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見習心得。WK04：腎臟內科


WK04心得：腎臟內科

  • 見習前建議先了解的背景知識：
    • 體液：細胞內液(ICF)、細胞外液(ECF)(細胞間液(Interstitial fluid)、血漿)的組成及彼此之間的差異。
    • 高/低血鈉、高/低血鉀、高/低血鈣、高/低血磷
    • Metabolic Acidosis、Metabolic Alkalosis及Respiratory Acidosis、Respiratory Alkalosis。
      • Compensation
      • chart23.jpg
    • CKD、CKD staging、ESRDchart-providers-01.png
    • AKI (prerenal、intrinsic、postrenal)
  • 心得：
    • 血液透析
      • 病人常見問題：血壓不穩定（低血壓較多）、抽筋、貧血、電解質不平衡。為防止血壓過低而休克產生危險，對於血壓較不穩定的患者，有在服用降血壓藥的，甚至考慮停部分藥物。
      • ★長期血液透析的患者，腎的排泄功能會在開始透析之後幾個月徹底消失。從腎排出的途徑沒有了，水液會在身體內累積，產生例如肋膜積水、腹水、水腫。因此血液透析除了一般民眾都熟知的作用：【洗掉毒素】。 還有一個重要的功能：【脫去水分】。
      • 做完血液透析的患者血壓穩定、自覺舒適，沒有水腫，X-ray沒有胸腔、腹腔積水的情況下，量測患者的體重，作為追蹤的目標：稱做【dry weight】。之後每次血液透析都要前後要量測體重，並且設定脫去水分的目標在血液透析的過程中穩定脫去。
      • 血液透析患者容易抽筋的，可以考慮用高鈣透析液；但一般大多還是使用正常和低鈣的透析液（主要考慮心血管問題）
      • 洗腎病人的皮膚暗沈：貧血、色素沉積
      • 在美國的話，CKD stage 4就安排作AV shunt。在台灣一般則到比較晚期 (台灣洗腎條件eGFR小於5，ESRD) 才會進入洗腎。一方面是健保制度的因素，一方面是民眾接受度的因素。
        • shunt會有咻咻聲，沒有了表示塞住了，要馬上處理
        • shunt裝了要患者捏球五秒，每日300-500次，主動幫助血管成熟。
      • 一個國家若登錄制度不能普及，則腎病患者的數量可能因此被低估（亦即很多隱性的腎病患者數字）。而沒有公費醫療保險支持的國家，琪民眾常因經濟狀況的問題而無法負擔洗腎的龐大開支，因而使得有末期腎病的人預期餘命降低
      • 洗腎患者到末期的問題，都是心血管疾病、腎臟問題、感染問題。
      • ★洗腎患者確認營養狀態：
        • 尿素氮
        • 血磷低於2.5，營養不夠
        • albumin過低，營養不夠
      • ★洗腎前後營養供給差別
        • 尚未洗腎前：低蛋白，0.6-0.8g/kg
        • 開始洗腎後：高蛋白，提高到1.2g/kg
        • 一般人蛋白攝取量：1.0g/kg
        • 胃口不好，不限蛋白
      • ★透析的副作用
        • 血液透析：血管感染、肺炎（吸入性）
        • 腹膜透析：腹膜炎
      • 禁忌飲食
        • 楊桃：神經毒
        • 葡萄柚：藥物交互作用
        • 茶：高鉀
    • 腎臟功能檢查：
      • 第一步：抽血 (creatinine在超過5.0以後，會上升很快)
      • 第二步：驗尿（看有沒有蛋白尿）
      • 第三步：超音波（找實際器質上的病灶）
    • ESRD住院病患感染問題：
      • 不能只看白血球是否有超標，還必需加驗CRP。因為ESRD的患者免疫力本來就下降，白血球沒有超標不代表沒有感染。
      • check管路是否感染？思考Gram positve的方向
      • check泌尿道是否感染？思考Gram negative的方向
    • 需要urgent dialysis的AEIOU情況：
      • A：acidosis
      • E：electrolytes、edema
      • I：intoxication
      • O：overload of volume
      • U：uremia
    • Hyponatremia：先辨osmolality
      • high：hyperglycemia、mannitol
      • normal：hyperproteinemia、hyperlipidemia
      • low：maximal volume of maximally dilute urine
        • yes：primary polydipsia、reset osmostat
        • no：測ECF volume
          • increased（最常見）：heart failure、hepatic cirrhosis、nephrotic syndrome、renal insufficiency
          • normal：SIADH（exclude hypothyroidism、exclude adrenal insufficiency）
          • decreased：測urine Na+ concentration
            • <10mmol/L：extrarenal Na+ loss、Remote diuretic use、Remote vomitting
            • >20mmol/L: Na+-wasting nephropathy、Hypoaldosteronism、Diuretic
    • Acute Kidney Injury（AKI）
      • 可分三型
        • pre-renal：FENa<1，BUN/Cr>20:1；osmolarity>500mosm/L
        • intrarenal：FENa>1，BUN/Cr<20:1；osmolarity<350mosm/L
        • post-renal：BUN/Cr>20:1
    • CKD
      • 定義：GFR小於60，三個月沒改善。腎臟已經受損
      • 原因：
        • 糖尿病：45%
        • 高血壓：27%
        • glomerular：10%
        • interstitial：5%
        • PKD：2%
      • CKD嚴重度
        • 看蛋白尿，蛋白尿越嚴重，恢復越差
      • stage 1-5
        • 1:GFR大於90：控制血糖血壓
        • 2:GFR60-89
        • 3a:GFR45-59：找出腎功能惡化原因
        • 3b:GFR30-44
        • 4:GFR15-29：與病人討論開始洗腎的可能
        • 5:GFR小於15：腎衰竭，若uremia則dialysis
      • 尿毒症
        • 症狀：
          • 吃不下、無力、疲倦、uremic fetor
          • 皮膚症狀：皮癢
          • 神經症狀：癲癇、抽筋、睡眠障礙
          • 心臟血管症狀
          • 血液功能症狀：貧血、出血點
          • 代謝症狀：高鉀、高磷酸、低鈣、hyperparathyroidism、osteodystrophy
    • Metabolic acidosis（Blood gas & Acid-Base balance）
      • 看酸鹼只需要venous blood，若要看氧含量則需要arterial blood
      • 正常值
      • 酸鹼平衡恆定靠三部分
        • 化學緩衝物：ECF：bicarbonate、ICF：蛋白質等等
        • 呼吸調節
        • 腎臟調節
      • 資料判讀：先看酸鹼。再看pCO2，HCO3-
      • 代謝性酸中毒症狀
        • kussmaul breath pattern
        • 低血壓（周邊擴張中心靜脈收縮）
        • 心臟收縮下降
        • CNS功能下降
        • 腸胃道：食慾不振、噁心、嘔吐
        • 高血鉀：pH降0.1鉀離子上升0.6mEq/L（因為血H+多，往細胞內跑，K+往外跑）
        • 骨質疏鬆症
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