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見習心得。WK05、06：一般內科




WK05、06心得：一般內科 (教學病房)
  • POMR (Problem-Oriented Medical Record) + SOAP
  • 美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)提出現代醫師須具備的六大核心能力
    • 醫學知識：Medical knowledge
    • 人際關係及溝通技巧：Interpersonal and communicational skill
    • 制度下之臨床工作：System-based practice
    • 病人照護：Patient care
    • 專業素養：Professionalism
    • 從工作中學習及成長：Practice-based learning and improvement
  • 心跳跳了但脈搏沒有感知的原因：心輸出的力量不夠。★思考中醫：結代脈。
  • 五感對於Physical Examination的重要性：Visual, auditory, tactile, olfactory, gustatory
  • 臨床診斷 Problem solving的三合一：
    • 病史 History
    • 理學檢查 PE
    • 實驗室檢查 Lab tests
★思考中醫：望聞問切的互補及不可偏廢。
  • Blood Pressure的層層剖析思考
    • CO
      • HR
      • SV
        • Preload
        • Contractility
        • Afterload
    • SVR
  • 導致Cyanosis發紺的血中青紫色物質，主要有三：Unsaturated hemoglobin、Methemoglobin、Sulfhemoglobin。Unsaturated hemoglobin >5mg/dl就會發紺，因此血液中總Hemoglobin數高也可能導致發紺。
  • 抗凝血劑
    • 分兩大類
      • Warfarin
      • NOAC （DOAC）
        • Xa inhibitor、IIa inhibitor（dabigatran）
        • CrCl 15-30：apixaban、rivaroxaban
        • CrCl 30+：edoxaban、dabigatran
        • 金屬瓣膜、風濕性AS不能用
    • 新的抗凝血劑作用範圍專一（窄）因此多環節有問題，新的抗凝血劑不見得有用。
    • 使用Warfarin時要持續追蹤控制INR在2-3，而且亞洲人用Warfarin有容易出血的傾向
    • NOAC更安全，而efficacy跟warfarin差不多
    • CAD：阿斯匹靈。AF：抗凝血劑
    • HASBLED score estimates risk of major bleeding for patients on anticoagulation to assess risk-benefit in atrial fibrillation care
  • Hepatitis B marker

  • GI bleeding患者來診需要確認的項目：
    • vital signs
    • bleeding的量及出血型態、時間等等
    • past history
    • medicine usage
  • GI ulcer患者
    • 40歲之前：可以先考慮duodenal ulcer為主的方向
    • 40歲以後：可以考慮gastric ulcer發生的機率增加
    • 60歲以上症狀又加上貧血，要考慮有cancer的可能
    • NSAID造成的ulcer：會在antrum部、多發、呈現superficial lesion
    • GERD在A級、B級反而比C級、D級覺得痛
  • 肝硬化、肝功能不好的病人的觀察
    • 營養及脂溶性維生素較少，頭髮光澤會較差、皮膚會乾、皮下脂肪變薄
    • 眼睛可能看到黃疸、白內障
    • 眼皮可能腫（albumin低）
    • 手指手掌肌肉萎縮
    • 脾臟腫大，溶血反應
    • 缺鐵性貧血造成指甲下陷、龜裂，或clubbing finger
    • 大小魚際、指尖容易出現紅斑掌
    • 男性女乳症（代謝異常）只有乳暈鼓起，testis atrophy，腋毛、陰毛會掉。
    • ascites
    • 腹壁靜脈擴張
    • 四肢、下肢edema（補albumin狀況會較好）
    • stasis dermatitis
    • 蜂窩性組織炎
    • 避免吃生食、海鮮，避免玩海水被割傷
    • 易發生食道靜脈瘤、痔瘡
    • （晨起）黏膜出血（因血小板過低）牙齦、鼻黏膜
    • hepatic hydrothorax（大部分發生在右側）
    • hepatic osteodistrophy（因為albumin低）
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首先，我高中是三類組，所以化學有點基本認識。 大學成績單上有「有機化學丙」，雖然沒有被當，但是蹺課太兇，所以腦子裡面完全是空白的～ 補習開始的時候，老師一直強調 「化學是可以唸得起來的！不管以前是不是理組的！」 一開始我想，怎麼可能，但是念到後來靜心想想讀書方法，確實，跟理科不理科出身關係不太大。 首先， 抽絲剝繭後，其實我們可以排除大部分準備者心理主觀的盲點。（不要把化學看成數學、物理那類理科） 再者，凡事都有方法的。放心。 以下是我個人準備後中醫考試「化學」的心得 ------------------- 四個階段： 「讀」 內容至少走過一遍 「練」 筆記、隨堂題目，確定自己懂了 「考」 考古題 「精」 針對不會的的考古題，回頭到講義還有筆記裡面再次精讀 ------------------- 分數目標： 我個人認為， 普化50/有機50 的配分比重當中， 要務必爭取普化拿到44分以上，有機（我認為較難）若拿到36分以上， 化學就有機會拿到80分以上～ 這樣會大大增加上榜機會！ ------ （普化） 說實在的，普化只錯一兩題偏門題或是陷阱題，然後其他全對，是很有可能的，大家不要輕易放棄！ 不相信？？ 請仔細把一個學校（例如中國醫藥大學）的考古題從現在開始倒推五年拿出來 分類「普化」題目、「有機」題目到各半 然後把題目作一遍 妳可以發現題目看似不同，其實題型及計算的方式都是類似的！ 不會太難（又不是考化學所），範圍有重有輕卻絕對處處涵蓋！ 所以當這些題目都會，然後再把化學的基礎常數、元素表等資訊背起來，再記一些特例， 把握就來了！ ------- （有機） 我也覺得真的難，再努力背好像都背不起來，對嗎？不過還是有一些方法！ 有機的「基本題」一定要全拿分！（歷年重複高機率考題、基本觀念考題） （累了！改天寫完） --------------------
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