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見習心得。WK29：整形外科


遠離截肢的風險

在整形外科常常看到的住院案例是手腳末梢的傷口，尤其是腳。而這些嚴重、惡化到需要住院、甚至手術截肢來處理的患者又常常都是有糖尿病史的族群。
糖尿病患者的由於神經病變造成感覺喪失和運動退化；血管病變使得末梢的供血弱化，組織修復不易；加上免疫受到影響，傷口容易惡化。足部又是身體最底、最遠的一部分，最底部，承受最多重量壓力，最遠而反應最慢、血循最差，一有傷口，就可能會一直惡化，甚至變成non-traumatic amputation
思考點：
  1. 避免足部受傷：居家及工作環境改善、適當足部穿戴(護具、鞋、襪、墊)、
  2. 足部護理清潔：良好衛生習慣。例如定期適度修剪趾甲
  3. 改善下肢血循：血管攝影、末梢血管灌流改善
  4. 早期養成良好生活習慣：從作息、運動、飲食來避免血糖異常問題

末梢傷口處理：打一場遠距離戰爭

當腳的大拇指有個感染的傷口，該怎麼辦？
Wound Healing (wikipedia)當一個傷口出現的時候，人體有一個機制去涉及到凝血、發炎、組織修復等過程，其中不論是免疫系統、還是表皮組織、血管等都會涉及其中。但若傷口較大、較髒，身體自主的機制來不及處理，有可能惡化或擴散會怎麼樣？
其中一個可能是感染到周圍的組織，發炎的範圍擴大，組織腫脹，造成例如蜂窩性組織炎Cellulitis，甚至腔室症候群Compartment syndrome。若是表皮傷口的病菌沒有被局部攔截而隨著血液進入循環，就可能造成其他部位甚至是全身性的感染，例如內部的膿瘍abscess、心內膜炎、菌血症sepsis等等。
如何處理？
針對全身性、廣泛性的病灶：可以藉由注射或口服抗生素，使血液循環帶藥到全身各處。
針對末梢的局部傷口：可以用傷口清創、局部消毒殺菌，使戰場不至於變得骯髒，不要擴散。
個人覺得這是一個「內外夾擊」的思維。
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以中醫的思維來說。

《素問。刺法論》：「正氣存內，邪不可干」。

人體的正氣暢旺，外部即便有傷，免疫自然機制的抵禦就會使得病菌不能往內擴大。
2018/04/05最新新聞：「噩夢細菌」來了！具罕見抗藥性基因，蔓延全美27州，未發病民眾恐成擴散宿主。文中提到有「未發病但身上帶有抗藥性細菌」的民眾，可能是傳染給其他人的潛在媒介，但我覺得也應該思考為什麼「這些人不發病」？是不是就是因為這些人的健康狀態較佳，正氣存內，以至於邪無路可入

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WK01心得：神經內科 見習前需要先熟悉的背景知識： 各種神經學檢查(極重要)、CT、MRI影像檢查判讀(正常解剖位置識別，看出是甚麼樣的異常) 解剖： 頭、頸部：腦部分區及血管分布(解剖學、神經解剖學、復健的中風復健那堂課有詳細介紹)、腦幹的細節(神經解剖學)、腦神經(異常時的神經學檢查NE、鑑別診斷)。 身體其他部分：脊髓(解剖學：特別是各四肢神經從哪一節分出，又支配甚麼肌肉)。四肢肌肉(四肢的dermatome，感覺、運動是甚麼分布，對應到脊椎哪一段？對應到大腦哪一區？) 中風、癲癇、失智症、巴金森氏症、其他各種神經疾病的背景知識 好用工具：Netter圖譜電子檔、共筆電子檔、ipad mini、google 收穫： SOAP S(來自病人主觀陳述)與O(來自醫者客觀的檢查)可以互相對應和互證。 S：提供symptoms History taking，重點在於Story 注意onset/course的資訊 需考慮病患描述的主觀性及語言傳達的限制性 O：提供signs Positive signs/Negative signs。normal signs/abnormal signs。 一種症狀可以由於一種或各種疾病，一種疾病也可以導致一種或多種症狀。 一個神經學症狀，要考慮背後的神經路徑上各階段的可能性，從中樞到周邊每一段都要考慮。要利用各種NE或檢查來rule in/rule out A：診間的diagnosis where / what is the lesion？ 一般是先定位，再定性 P：包括進階檢查的安排與治療： 鑑別：Horner’s syndrome與CN3異常，有甚麼不同 鑑別：Lateral medullary syndrome 住NICU的時機
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