無盡山丘

遠離截肢的風險 在整形外科常常看到的住院案例是手腳末梢的傷口，尤其是腳。而這些嚴重、惡化到需要住院、甚至手術截肢來處理的患者又常常都是有糖尿病史的族群。 連結： 認識糖尿病足 糖尿病患者的由於神經病變造成感覺喪失和運動退化；血管病變使得末梢的供血弱化，組織修復不易；加上免疫受到影響，傷口容易惡化。足部又是身體最底、最遠的一部分，最底部，承受最多重量壓力，最遠而反應最慢、血循最差，一有傷口，就可能會一直惡化，甚至變成non-traumatic amputation 思考點： 避免足部受傷：居家及工作環境改善、適當足部穿戴(護具、鞋、襪、墊)、 足部護理清潔：良好衛生習慣。例如定期適度修剪趾甲 改善下肢血循：血管攝影、末梢血管灌流改善 早期養成良好生活習慣：從作息、運動、飲食來避免血糖異常問題 末梢傷口處理：打一場遠距離戰爭 當腳的大拇指有個感染的傷口，該怎麼辦？ Wound Healing (wikipedia) 當一個傷口出現的時候，人體有一個機制去涉及到凝血、發炎、組織修復等過程，其中不論是免疫系統、還是表皮組織、血管等都會涉及其中。但若傷口較大、較髒，身體自主的機制來不及處理，有可能惡化或擴散會怎麼樣？ 其中一個可能是感染到周圍的組織，發炎的範圍擴大，組織腫脹，造成例如蜂窩性組織炎Cellulitis，甚至腔室症候群Compartment syndrome。若是表皮傷口的病菌沒有被局部攔截而隨著血液進入循環，就可能造成其他部位甚至是全身性的感染，例如內部的膿瘍abscess、心內膜炎、菌血症sepsis等等。 如何處理？ 針對全身性、廣泛性的病灶：可以藉由注射或口服抗生素，使血液循環帶藥到全身各處。 針對末梢的局部傷口：可以用傷口清創、局部消毒殺菌，使戰場不至於變得骯髒，不要擴散。 個人覺得這是一個 「內外夾擊」 的思維。 ------- 以中醫的思維來說。 《素問。刺法論》：「正氣存內，邪不可干」。 人體的正氣暢旺，外部即便有傷，免疫自然機制的抵禦就會使得病菌不能往內擴大。 2018/04/05最新新聞： 「噩夢細菌」來了！具罕見抗藥性基因，蔓延全美27州，未發病民眾恐成擴散宿主 。文中提到有「未發病但身上帶有抗藥性細菌」的民眾，可能是傳染給其他人的潛在媒介，但我覺得也應...

做人要抬頭挺胸 地心引力總是垂直往下，個人的頭部則有一定的重量，前面兩個變因維持不變的話，可以操作的則為【脊柱的正中】。 人的頸部本來就是靈活可轉動、可屈伸的；但若是長期低頭姿勢不良，加上沒有適度運動及鍛鍊，初始可能會脖子僵硬，接下來就可能頸椎歪斜、椎間盤異常、甚至骨質異常代償增生形成骨刺。 結論：盡量維持姿勢之端正、不要常常低頭、頸肩部肌肉適度舒緩及鍛鍊、不要任意甩動頭部、不要在沒有正確診斷的情況下盲目使用牽引或硬扳脖子 騎車就是肉包鐵 台灣是機車密度最高的國家，在公共交通及道路規劃不夠完善及人口密度過高的情況之下，機車的普遍使用始終無法改變，又加之駕駛習慣不安全且禮讓守法的駕駛沒有被重視，機車事故一直是台灣交通意外傷亡的大宗。雖然在早些年已經提倡且規定騎車要戴安全帽，然而騎車事故仍然可能造成脊椎損傷，發生在高位例如頸椎的話，則可能 全身癱瘓 。 腦袋裡裝水 腦組織本身充滿了水分，加上血管供應和腦脊髓液，彼此之前的滲透壓變化會高度影響腦部的充水(水腫)或缺水。藥物使用上例如Mannitol可以拉高短期的血液滲透壓，進而使得組織水腫情況降低。組織的水帶到血管後，到腎排除。使用上需要注意的是，在降低用量的時候要 漸漸降低而不可驟停 ， 因為使用一段時間之後，腦組織的滲透壓也已經被拉高了，這時候瞬間使血管中滲透壓下降，會使得水分湧入腦組織 。 思考：淡滲利濕的中藥，對於血液滲透壓和腦水腫的影響及療效？

胸腔外科：每個人肺都是黑的 就用最新的新聞： 深澳電廠燒空汙疑慮　恐衝擊民進黨選情 ，來做為我在胸腔外科見習的心得(無誤)。 政府繼續戕害人民吧，你們終有一天會得到報應的。在刀房裡，明明患者就是不抽菸的20歲女性，為什麼scopy進去胸腔看到粉紅色的肺上面會有散布很多黑點。老師就說這就是 「空氣汙染」 阿，空氣中的髒東西最後就會沉積在肺的角落裏面阿。 心臟外科：與天搶命 馬偕的心臟外科，目前應該是有著全國數一數二多的先天性心臟病手術經驗。這些孩子在產前檢查不一定能完全檢查出異常，但是出生以後就會馬上面臨生與死的交關。 其他的器官的問題，常常發作起來是漸漸惡化，輕重緩急處理起來還算是應變有餘，但是心臟的大問題一發生，可能瞬間就是life-threatening；是故在CVS的ICU的運作與一般內科、外科ICU的節奏是不太相同的。簡單來說， 節奏很快，間隔很短，很多精細的設備藥物調整 。 大腸直腸外科：感覺人人有機會(來當患者) 先來個新聞稿： 1成上班族有大腸息肉　5年內恐演變大腸癌 ，大腸polyp就已經很多人有機會了，就別說痔瘡了。。。根本就是遍地開菊花阿。教授一直強調痔瘡出來了就會一直在那裏，不會消失的，最好就是不影響生活。 痔瘡的發生原因來自於 結締組織鬆弛 。這個因素要如何解決，感覺上在中醫傷科及內科有大有可為的空間，值得後續好好思考。

人生的最後一天，你要怎麼過？ 有幸生在這醫療進步的年代，因此在我人生過往的時光中，真正送別的親朋好友不多。我印象中，國中隔壁班的同學，高中時他打籃球打到一半倒下去就沒有起來了(現在說起來可能是主動脈剝離之類的)，但也不熟。再來就是我在教會當中所認識的一些長輩，大部分得享高壽，有些早點離開，但說起來他們臨終的時刻，我都沒有親眼看過，唯有一位我要叫他姨婆的長輩，因為從小有印象起，他對非親非故的我與舍弟非常親切，還帶我們吃鼎泰豐，那時候鼎泰豐只有一家店呢(就是現在的信義本店)，而且他認識老闆啊，可以走進就有位子。一位對孫輩非常疼愛的長輩，個性是十分剛毅的，她勇敢地與肝癌奮鬥了多年，切啊割的。最後肝都所剩無幾。 在他人生最後的一刻，人在台北榮總，我印象很深，我跟爸媽還有弟弟去看他，那已經二十多年前了吧。人在醫院的床上痛苦著，呻吟著，不認得我們了。憔悴而無光華的面容、枯槁的身體，是他奮戰到最後一刻的印記。我記得看了幾分鐘我就哭著出去走廊了，這是我最後一次見他。我知道姨婆她在醫院病床上離開的。 後來在成長過程中，我有時會想像至親離開的場景，其實很難，或說潛意識裏面會抗拒。我也嘗試去想像自己離開這個世界，但更難，更加抗拒。 我想對於在世界生命的終點，那最後一天；或許我總是與一般人一樣，有著對於未知的畏懼，對於離別的哀傷。那一天總是會來，卻也不能預料。 我要怎麼過？ 我想要在病床上讓醫師用所有的設備、藥物來延續我的氣息？ 或是在家中，床上，摯愛的家人陪伴當中，安穩地闔上雙眼？ 醫師的天職是甚麼 如果一個患者表達沒有求生的意願，但情況是可以治癒的，醫師該救？ 如果一個患者已經失去意識，簽了DNR，情況是不可避免的會導致死亡的，但家屬說全力搶救，醫師該救？ 我覺得，醫師要給予患者充分的資訊，最適當的處置， 面對末期患者，要減低患者的痛苦，不用過度的醫療刻意延長患者的生命，也不應違反道德戕害或縮短生命。更要尊重患者意願，使其享有尊嚴的對待。 臨終四道 道謝、道別，這兩項比較容易做到；道愛、道歉，這兩項實在困難。 若能有時間做好四道，再見或有不捨，但仍可能帶著微笑。 最後讓我用聖經的一段話來結尾： 論到睡了的人，我們不願意弟兄們不知道，恐怕你們憂傷，像那些沒有指望的人一樣。 我們若信耶穌死而復活了，...

越來越少的孩子，卻有一類疾病越來越多 隨著社會的少子化，新生兒越來越少；基因檢查、產前檢查的進步，許多發育早期的重大異常都可以發現和避免；因此當代新生兒出生時的各種異常都越來越少，疝氣、隱睪、腸道異常還是可見一定比例，有種狀況卻越來越多： 生殖器/尿道發育不全 的異常。例如Hypospadias。可能與現在的 環境汙染、環境賀爾蒙 有關？ 割不割？其實不要急 早期聽說家長喜歡在小孩出生後就安排割包皮，這次在小兒外科見習時，特別問了老師這個問題。老師非常認真地說了， 出生就割包皮其實毫無必要，甚至是有負面影響的！(例如： Meatal stenosis ) 。以目前的觀點，除非是種族/信仰因素特殊(例如猶太人男孩出生要割包皮)，其他則完全不鼓勵割包皮！ 小孩包皮過長，其實有幾個重點需要家長先注意：第一，平常有沒有推開來清潔，常推就容易開。第二，小孩是不是過胖了。如果都注意到這些細節了，還是擔心包皮過長或是推不開，可以到門診檢查，醫師檢查後處方以類固醇藥膏塗擦配合推開清潔，大約幾個月都會有所改善。 醫治的能力來自神 生命來自神的恩典，發生發育的過程如此奇妙難以測透。在小兒外科跟刀的過程中，最讓我印象深刻的是，即便老師已經非常資深、非常有經驗、技術非常純熟了，他在開始每一個手術之前，一定會帶整個手術室的同仁一同提名為手術的進行禱告，謙卑將整個手術交託到神的手裡，求神保守。 醫術再好，都有無法掌握的時候， 機率再低，人都不能保證甚麼， 惟要敬畏至高掌權者 心得：謙虛、謙卑、交託

扁鵲，不管你吃了甚麼，也給我來點 歸納醫學檢查的兩個方向：一個是看 實質 ，一個是看 功能 。 在沒有生化遺傳檢查、影像工具的年代，醫者只能以 「望診」、「觸診」、「扣診」、「聽診」、「脈診」 結合 「理學檢查」 、 「問診」 來推論其生理病理狀態。有了生化遺傳檢查，就多了一些功能性的指標；而有了影像工具，醫者就能看到皮相之下原來看不到生理病理實質。別說西醫了，就連中醫的歷史上，都有一段為人津津樂道的紀錄。那就是X-man扁鵲大哥阿。 扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。少時為人舍長。舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇之。長桑君亦知扁鵲非常人也。出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，閒與語曰：「我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。」扁鵲曰：「敬諾。」乃出其 懷中藥 予扁鵲：「飲是以 上池之水 ，三十日當知物矣。」乃悉取其禁方書盡與扁鵲。忽然不見，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳。為醫或在齊，或在趙。在趙者名扁鵲。        《扁鵲倉公列傳》  扁鵲大哥，你到底吃了甚麼，也給我來點吧~~~~~ (我看長桑君的懷中藥或是那個上池之水，應該都是富含放射性物質的吧XDDD) 不讀病歷的醫師 不同於其他科別的醫師，放射科的老師教我們，在看片子之前是不看病歷的。因為 看了病歷上的描述會造成先入為主的影響，干擾判讀的客觀性 。 不過回過頭來說，片子看到異狀與否，其實不能肯定患者身上一定有或沒有 病灶 ，也不能代表患者一定有或沒有甚麼 症狀 。因此對於患者實際的診斷及治療，還是 要參酌各種檢查和問診，不能偏廢 。 殺雞用牛刀，不會比較好 X-ray、CT、MRI等各種不同的檢查手段，各有其擅長。不是越貴的檢查就越好，就一定能查到疾病。重點在於 對於不同的組織、不同的病理狀況，使用不同的檢查手段，並仔細判讀參佐 才是對的。

皮膚疾病的三個層次觀點 由巨觀到微觀的三個層次 肉眼層次的皮膚病灶觀察 ：是所有皮膚病診斷的開始，也是最基本的鑑別診斷基礎。皮膚病灶背後隱含的疾病不見得只侷限在皮膚而已，也可能暗示著患者有著系統性的疾病。 顯微鏡層次的組織切片觀察 ：藉由表皮、真皮、皮下組織的各種型態，配合不同的染色，判讀後可以進行皮膚疾病的精確診斷。但需要大量的皮膚病裡知識 分子層次的生化基因觀察 ：生化與基因的檢查，可以了解疾病背後的根本機制，近年由於分子層次的研究成果也推出了很多皮膚科的有效新藥(特別是乾癬) 局部與整體 大抵皮膚疾病多以局部患處塗擦藥膏開始，若為全身多處且嚴重，塗擦除了費工，也可能是因為有系統性的病因，所以不見得能有很好的效果，這時候就需要口服類的藥物。主要有類固醇和免疫調節劑。 由此可以思考中醫對於皮膚病的治療，除了洗劑、藥膏等等局部塗擦以外， 傳統中醫面對皮膚病灶，會以分佈部位、病灶型態來分患者的體質及所處病況，並進一步辨證施治。也可以說是對於系統的整體調節 。 問診與醫者的思路 不論是西醫的見實習訓練，或是正規的中醫教育， 問診 總是很重要的一環。從祖宗八代到養了甚麼貓狗鼠鳥，從去了哪裡旅行到這幾天吃了甚麼雞鴨魚蝦，看你從事士農工商或是生過甚麼病、吃甚麼藥。各種資訊總是要問得一清二楚，藉此來拼湊組合分析患者的背景與其現在主訴、疾患的 關聯 。 醫者詢問問題的切入角度越精準、資訊提供者(患者、家屬)應答描述越準確、問診涵蓋的範圍越全面，越能接近患者的真實History，加上醫者的醫學專業知識與邏輯推理，先來對現有患者作「臆斷 Impression」。然後再加上理學檢查、檢驗等客觀數據，可以進一步對患者作「鑑別診斷differential diagnosis」 在教學門診中，我就親身經歷了一個case。患者的主訴是雙手手掌及左腳掌的慢性病灶，並且在問診的過程當中，患者敘述了十年的咖啡店工作經驗，並於不同店家使用不同的清潔劑，患處會有不同程度的好轉或惡化。他的工作經驗讓我的思考推理先連結至occupational contact factor，但這時候怎麼解釋左腳掌的病灶呢？莫非是產生了allergic reaction？ 當下在教學門診不能排除chronic eczematous dermatitis或是psoriasis...

偉大而奧妙的週期：生理週期 GnRH的pulse activity對於成功懷孕功能是很重要的；hypothalamic-pituitary disease會造成GnRH異常，例如 Hypothalamic suppression 、trauma、tumor、elevated prolactin也會造成GnRH下降。而 polycystic ovary syndrome (PCOS)的患者，會有 hyperinsulinemia ，這會造成pulse activity的異常增加而擾亂了FSH、LH的正常活動；因此以上這些異常都可能造成難以懷孕或是不孕。 GnRH與其說是內分泌不如說它是神經賀爾蒙，首先是分泌的部位及作用方式、位置，加上他的脈衝式的頻率呈現。但其轉化到下面幾階的FSH、LH的分泌、濾泡的E2、Progesterone，在整個月經週期就會呈現波浪狀的起伏規律(如果生理功能正常穩定的話) 參考：正常月經週期生理 (來源： uptodate (需login)) 參考：Menstrual cycle (來源： wikipedia ) 月經週期幾個可以注意的時間點和變化 ：LH surge和ovulation；Follicle / Corpus Luteum的形成、變化、消退；Endometrium的不同階段。了解其生理狀態的變化、各階段所代表的生理意義、賀爾蒙如何變化及互相影響，更重要的是，如何以中醫的角度去思考及理解月經生理的中醫生理意義，才能進一步使用中醫於月經週期調整。 基礎體溫 是一個以體溫量測紀錄直接連接月經週期生理意義的好方法，而且這個方法不用抽血、不需精密生化儀器、也不須醫護人員幫助就可以自己個人在居家量測。醫師也能方便參考數據，以了解目前患者的月經週期進程和穩定程度，中醫師可以參考並結合中醫其他望聞問切來判斷患者的陰陽氣血狀態，進而施治。 懷孕生產大不易：生理因素？社會因素！ 台灣的生育率屢創新低，媒體都已經報導到麻木了。例如自由時報在2017/12月的報導： 全球224國生育率 台灣倒數第3 。TVBS在2017/08月的報導： 「低結婚率」牽動「低生育率」　台灣麻煩大了 。生育這件事情，不論醫學如何進步，目前總有一個跨不過的基本條件：人的生育能力。除了正常排卵、正常精卵結合，還要有正常的懷胎十月並且平安生...

練習傾聽 這裡的醫病對話，強調 靜靜地聽，不帶評斷地聽，客觀地聽 。 繁忙生活中，四周的人們總是不停訴說著，深怕其他人聽不到。 健保制度下微薄的診金給付，點值還得要打折；也間接讓部分醫師在每診的有限時間內想著能處理越多患者越好。聽話的時間自然少了。 面對醫療專業議題的時候，資訊的不對等、溝通不良，也可能使得醫師不想聽、懶得聽、聽不下去而急著打斷患者的表達。 西醫隨著不同的科別， 「聽」 的著重點有所不同；理學檢查可以看到身體直接反應，觀察現在，推論過去和未來，這是聽身體說話；影像檢查直接看到結構的問題；血液生化檢查了解血液、體液當中的組成變化。在精神醫學的範疇內，要了解一個人的行為、想法及過去、現在的各種人生歷程，不好好聽患者(或患者周圍的家人朋友)說話，是無法深入剖析的，加上患者的精神情緒已經脆弱，傾聽者更是要謹慎、仔細、有耐心地去進行每次的會談。 生理-心理-社會 一個人的健康受到三個方面的影響：生理、心理、社會。是biopsychosocial model主要概念，簡單用網路上找的下圖來表示之： 若是更專注於心理健康。也可以用一樣的圖來大概呈現： 以幼年、成年前發病的精神疾病來說， 生理因素(基因、腦部、神經問題等) 就可能會佔很高的比重，而成年、老年的話，除了先天的生理因素外， 後天環境(家庭、教育、同儕等)、心理素質(應對、社交等) 都要列入考慮的因子。 以psychosis來說，因著男女生理的不同(可能是因著雌性賀爾蒙的因素)，早期發病的男生可能落在15-25歲，而女生可能落在25-35歲。 家庭的支持，或傷害？ 案例一：一個十五歲的少女想要尋死。媽媽之前全家跟阿嬤住，少女從小就被阿嬤用言語攻擊，例如「不如不要生妳出來」(卻又同時對其弟弟愛護有加)，少女從學齡前就會難過到用頭去撞牆壁，少女一直覺得自己活著沒甚麼意義，上了某女校交了好朋友，結果被好朋友出賣(霸凌？)了，因此尋短 案例二：四歲的小女孩。其父母在孩子一歲半時分開，目前還在打離婚官司。約定好隔周的周六去媽媽那裏過周末，但從上周起抗拒去媽媽那裡，且女童不願說原因。從那時候開始，在家晚上睡覺都會害怕，要關門，並且看到停車場都會害怕。(到底去媽媽那裏過夜的時候發生了甚麼事情？會讓他堅決不去，並且晚上會害怕睡覺) 案例三：三十八歲的跨...

WK13心得：復健科 進來復健見習之前，最好先把解剖學複習一遍(特別是神經肌肉的intervention，還有肩關節、髖關節、膝關節、踝關節) ， 原來馬偕早就有針灸科 ：原來很多年之前，馬偕醫院就已經有過針灸科。現在復健科很多資深的主治醫師當年都有開針灸診呢！這禮拜帶我們學長也是念了針灸所才來做復健科醫師的，他甚至還曾經跟過劉定明老師診(聽說是老師離開附醫前最後幾個月)，好羨慕啊！ 復健科與中醫骨傷科的結合 ：在學校的課程已經嘗試將復健科與中醫骨傷科做結合，這是好的開始，但課程當中，中西醫老師各自教各自的，較少嘗試做中西之間的結合融會貫通教學，我想是標準課程內容使然。應該可以做出更多優化。 復健與針灸經絡的相輔相成 ：復健科醫師很多都有一定程度的中醫了解，特別是在針灸經絡方面，經絡循行、穴位都熟，甚至都曾經使用過針灸。 復健科見習的必需性 ：復健科應該列為中醫學生在西醫見習的必修科別，甚至應該增加在復健科學習的週數。復健科的患者，幾乎可說與中醫門診可見的患者群100%重疊。 復健的多角團隊 ：在兩個禮拜前的 內分泌與新陳代謝科 ，我們看到了醫師、護理師、營養師三者之間很緊密的團隊運作。在這個禮拜的復健科，我們也看到醫師、職能治療師、物理治療師、語言治療師的合作架構，也許在不同醫療系統中，他們之間的溝通分工模式不同，但可以思考在中醫在治療的時候，自身可以發揮甚麼功能，與其他職別的醫療系統能有甚麼互動、合作，或是可以借鏡之處。 檢查： 理學檢查： Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Shoulder and Neck Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Hip Musculoskeletal Physical Exam: Knee Musculoskeletal Physical Exam: Ankle ROM： shoulder ROM 肌肉骨骼超音波檢查 ： 可以做即時的動態檢查 可以檢查軟組織腫瘤、滑囊發炎、肌腱斷裂、鈣化等軟組織疾患 肌電圖 X-ra...

WK12心得：一般外科 外科跟內科，是兩個完全不同的氣氛。 Acute abdomen的CT判讀： 近年來appendicitis的延誤診斷情況很嚴重，因為年輕醫師 過於仰賴CT，而忽略了患者的病史和初起症狀的理學檢查 。 總之CT對於early appendicitis的診斷力不好，臨床遇到急性患者來診，要先用病史詢問、理學檢查、Echo來完成診斷並及早處理。 「經期乳痛」患者，經診斷為ductal carcinoma。 以中醫婦科學來說，經期乳痛可能類似「經前乳脹」一節中敘述的內容。 經前乳脹定義：每於行經前或正值經期出現乳房脹滿疼痛，或乳頭癢痛，甚至痛不可觸衣者，稱為「經前乳脹」。 證型又分實證、虛證、虛中夾實證，各有不同的論治方向，不外疏肝理氣、和胃消積、通絡，虛證還需要滋腎養肝等等 從生理學來看，症狀若可循著月經週期而加重/緩解，可以往hormone週期變化和衍生的生理反應來思考。例如說乳房疼痛或因於組織的腫脹，而組織的腫脹則是經期而升高的賀爾蒙濃度所造成。若進一步確認其組織的生理特性，或許調整賀爾蒙便有治療效果。 一位患者來診，自述服用Tranexamic acid想達到美白的效果，結果月經也因此停了！？ Tranexamic acid的作用：止血，改善發炎腫脹。副作用之一是抑制黑色素。 吃藥物美白而罔顧自身健康，吃到連月經都停了。。。。

WK11心得：內分泌暨新陳代謝科 內分泌的控制不同於其他科別，其他科別常見「全有全無」問題(例如：感染的確認，下一步就是解決感染；血管的阻塞，下一步就是弄通血流供應)在內分泌則是「微量的、日常的、持續的」調整。也因此內分泌科有一些特點： 高、低都不行，以平為期。 例如血糖的控制，超高血糖、低血糖，都會有生命危險的急性併發症。 急性併發症 ：Hypoglycemia、DKA、HHS。即便沒有立即致命，也會有慢性的病變。 慢性併發症 ：大血管(腦、心、周邊)、小血管(眼底)、腎病變、神經病變、足(末梢)病變 在新陳代謝科，病患與醫師的往來是個 「長期關係」 ，以主任為例，就有從開診第一年跟到現在已經二十幾年持續看診的老病友。 醫療的進步避免了很多早年不能解決的急性疾病的致命風險，但隨著平均壽命增加、飲食習慣改變、勞動運動不足等因素的交互，也使得當代的新陳代謝疾病患者變多。 團隊 的照護力量是非常重要的！例如「糖尿病共同照護網」就是一個很好範例，有 醫師、護理師、營養師 一同為患者及家庭提供醫療、教育、指導、追蹤，這對於慢性疾病的追蹤尤其重要。 中華民國糖尿病學會 中華民國糖尿病衛教學會 肝臟與糖尿病的關係 肝臟與血糖相關的三大功能： 醣質新生 肝糖儲存 肝糖分解 肝臟有問題(例如肝硬化)的患者，血糖的穩定性不好，波動很大，很難控制。 新陳代謝的調整與治療，除了重視數字的「絕對值」，也很重視「變化速率」 。若是單位時間內變化太大，常會有不良反應。輕則造成不適，重則有嚴重副作用。 例如降血糖的時候，如果降得太快。血液、體液中的血糖快速降低，造成溶質下降，以至於滲透壓下降太快；這時候組織(例如腦部)已經習慣於之前的高滲透壓體液環境，在來不及調整的情況下，會使得組織發生edema的現象。同樣的現象也會發生水晶體，造成水晶體腫脹，患者的血糖在快速降低的同時出現看不清楚的突發現象。

WK09、10心得：心臟內科 心臟的正常節律搏動、正常輸出，冠狀動脈的暢通，是極為重要的。若發生問題，人的健康就可能受到立即性、系統性、整體性的危害。因此此系統的疾病的致命性影響，大多是 急性而快速 的。(病變有些可能是慢慢形成的) 以 心臟的需氧量 來說，休息時的心臟MVO 2 大約在8 (ml O2/min per 100g)，在heavy exercise的時候心臟MVO 2 可達70 (ml O2/min per 100g)。對比腎臟的需氧量大概在5 (ml O2/min per 100g)，大腦則是在3 (ml O2/min per 100g) 附註：成人心臟大約250g，兩顆腎臟合計大約300g，大腦大約1000-1500g 肺循環及肺臟直接負責氣體對外交換，解剖位置也與心臟共同佔據胸腔，兩者在病理互相牽連的情況很多。 胸痛： 胸痛的五種危急情況要先鑑別診斷：AMI（acute）、氣胸、主動脈剝離（sudden）、心包膜填塞、embolism。這幾種各有不同的處理方式，且都能危及生命，臨床上若在門診看到疑似病患，應速轉至急診處理。 Hyperternsion與shock在天平的兩端。 Hypertension除了個別器官動脈的阻塞或痙孿，需要個別解除之外，大部分的Hypertension可能是整體性、系統性(交感神經、血管阻力、心臟輸出等等)的原因。 治療Hypertension，主要是要避免急性出血(例如中風)和慢性心血管的傷害 治療Hypertension時，或許可以同時思考，降整體血壓的機轉，對於個別末梢器官血液供應的影響(副作用) Heart Failure 這個網站 的資訊言簡意賅很適合 Classification： NYHA (New York Heart Association Classification) ：根據出現的症狀，可以好轉也可以惡化，而編入不同class Class I - symptoms with more than ordinary activity, no impairment of ordinary activities Class II - symptoms with ordinary e...

WK08心得：胸腔內科 Asthma 三個重點 chronic inflammatory hyperresponsiveness airway obstruction 詢問病史很重要，先問過敏、trigger 患者會自述症狀 咳嗽 wheezing dyspnea 呼吸困難 胸悶胸痛 先問病史 跟過敏有關，一大部分 家族病史、寵物、幼時有無異位性皮膚炎、aspirin、beta-blocker 續問 問發作時間、什麼時候發作，什麼時候好，一晚發作幾次，是否可以靠藥物緩解 COPD、肺阻塞（國語）、肺塞病（台語）。近二十多年才有COPD，之前多叫chronic bronchitis 三個重點 airway and parenchymal inflammation progressive airflow limitation COPD靠肺功能診斷 問是否抽菸？是否有感染史？是否有職業暴露(粉塵等等)？ 續問是否最近加重progressive Lung cancer 一般肺癌檢查出來在不同期的比例： 第一期25%，這類大多是在進行健檢時掃出 第二期8% 第三期33%，這期通常都是因為有症狀出現了 第四期33%，到了這期五年存活5% N1可以開刀拿掉，N2可以有機會（3a以下可開刀），N3不能開刀了 要繼續查有沒有其他有風險的地方。轉移的查法：先想容易轉移的地方（摸淋巴），容易轉移的器官（肺癌易轉移brain、bone、liver、adrenal gland）