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見習心得。WK05、06：一般內科




WK05、06心得：一般內科 (教學病房)
  • POMR (Problem-Oriented Medical Record) + SOAP
  • 美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)提出現代醫師須具備的六大核心能力
    • 醫學知識：Medical knowledge
    • 人際關係及溝通技巧：Interpersonal and communicational skill
    • 制度下之臨床工作：System-based practice
    • 病人照護：Patient care
    • 專業素養：Professionalism
    • 從工作中學習及成長：Practice-based learning and improvement
  • 心跳跳了但脈搏沒有感知的原因：心輸出的力量不夠。★思考中醫：結代脈。
  • 五感對於Physical Examination的重要性：Visual, auditory, tactile, olfactory, gustatory
  • 臨床診斷 Problem solving的三合一：
    • 病史 History
    • 理學檢查 PE
    • 實驗室檢查 Lab tests
★思考中醫：望聞問切的互補及不可偏廢。
  • Blood Pressure的層層剖析思考
    • CO
      • HR
      • SV
        • Preload
        • Contractility
        • Afterload
    • SVR
  • 導致Cyanosis發紺的血中青紫色物質，主要有三：Unsaturated hemoglobin、Methemoglobin、Sulfhemoglobin。Unsaturated hemoglobin >5mg/dl就會發紺，因此血液中總Hemoglobin數高也可能導致發紺。
  • 抗凝血劑
    • 分兩大類
      • Warfarin
      • NOAC （DOAC）
        • Xa inhibitor、IIa inhibitor（dabigatran）
        • CrCl 15-30：apixaban、rivaroxaban
        • CrCl 30+：edoxaban、dabigatran
        • 金屬瓣膜、風濕性AS不能用
    • 新的抗凝血劑作用範圍專一（窄）因此多環節有問題，新的抗凝血劑不見得有用。
    • 使用Warfarin時要持續追蹤控制INR在2-3，而且亞洲人用Warfarin有容易出血的傾向
    • NOAC更安全，而efficacy跟warfarin差不多
    • CAD：阿斯匹靈。AF：抗凝血劑
    • HASBLED score estimates risk of major bleeding for patients on anticoagulation to assess risk-benefit in atrial fibrillation care
  • Hepatitis B marker

  • GI bleeding患者來診需要確認的項目：
    • vital signs
    • bleeding的量及出血型態、時間等等
    • past history
    • medicine usage
  • GI ulcer患者
    • 40歲之前：可以先考慮duodenal ulcer為主的方向
    • 40歲以後：可以考慮gastric ulcer發生的機率增加
    • 60歲以上症狀又加上貧血，要考慮有cancer的可能
    • NSAID造成的ulcer：會在antrum部、多發、呈現superficial lesion
    • GERD在A級、B級反而比C級、D級覺得痛
  • 肝硬化、肝功能不好的病人的觀察
    • 營養及脂溶性維生素較少，頭髮光澤會較差、皮膚會乾、皮下脂肪變薄
    • 眼睛可能看到黃疸、白內障
    • 眼皮可能腫（albumin低）
    • 手指手掌肌肉萎縮
    • 脾臟腫大，溶血反應
    • 缺鐵性貧血造成指甲下陷、龜裂，或clubbing finger
    • 大小魚際、指尖容易出現紅斑掌
    • 男性女乳症（代謝異常）只有乳暈鼓起，testis atrophy，腋毛、陰毛會掉。
    • ascites
    • 腹壁靜脈擴張
    • 四肢、下肢edema（補albumin狀況會較好）
    • stasis dermatitis
    • 蜂窩性組織炎
    • 避免吃生食、海鮮，避免玩海水被割傷
    • 易發生食道靜脈瘤、痔瘡
    • （晨起）黏膜出血（因血小板過低）牙齦、鼻黏膜
    • hepatic hydrothorax（大部分發生在右側）
    • hepatic osteodistrophy（因為albumin低）
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後中醫考試。「化學」怎麼準備？

首先，我高中是三類組，所以化學有點基本認識。 大學成績單上有「有機化學丙」，雖然沒有被當，但是蹺課太兇，所以腦子裡面完全是空白的～ 補習開始的時候，老師一直強調 「化學是可以唸得起來的！不管以前是不是理組的！」 一開始我想，怎麼可能，但是念到後來靜心想想讀書方法，確實，跟理科不理科出身關係不太大。 首先， 抽絲剝繭後，其實我們可以排除大部分準備者心理主觀的盲點。（不要把化學看成數學、物理那類理科） 再者，凡事都有方法的。放心。 以下是我個人準備後中醫考試「化學」的心得 ------------------- 四個階段： 「讀」 內容至少走過一遍 「練」 筆記、隨堂題目，確定自己懂了 「考」 考古題 「精」 針對不會的的考古題，回頭到講義還有筆記裡面再次精讀 ------------------- 分數目標： 我個人認為， 普化50/有機50 的配分比重當中， 要務必爭取普化拿到44分以上，有機（我認為較難）若拿到36分以上， 化學就有機會拿到80分以上～ 這樣會大大增加上榜機會！ ------ （普化） 說實在的，普化只錯一兩題偏門題或是陷阱題，然後其他全對，是很有可能的，大家不要輕易放棄！ 不相信？？ 請仔細把一個學校（例如中國醫藥大學）的考古題從現在開始倒推五年拿出來 分類「普化」題目、「有機」題目到各半 然後把題目作一遍 妳可以發現題目看似不同，其實題型及計算的方式都是類似的！ 不會太難（又不是考化學所），範圍有重有輕卻絕對處處涵蓋！ 所以當這些題目都會，然後再把化學的基礎常數、元素表等資訊背起來，再記一些特例， 把握就來了！ ------- （有機） 我也覺得真的難，再努力背好像都背不起來，對嗎？不過還是有一些方法！ 有機的「基本題」一定要全拿分！（歷年重複高機率考題、基本觀念考題） （累了！改天寫完） --------------------
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見習心得。WK01：神經內科

WK01心得：神經內科 見習前需要先熟悉的背景知識： 各種神經學檢查(極重要)、CT、MRI影像檢查判讀(正常解剖位置識別，看出是甚麼樣的異常) 解剖： 頭、頸部：腦部分區及血管分布(解剖學、神經解剖學、復健的中風復健那堂課有詳細介紹)、腦幹的細節(神經解剖學)、腦神經(異常時的神經學檢查NE、鑑別診斷)。 身體其他部分：脊髓(解剖學：特別是各四肢神經從哪一節分出，又支配甚麼肌肉)。四肢肌肉(四肢的dermatome，感覺、運動是甚麼分布，對應到脊椎哪一段？對應到大腦哪一區？) 中風、癲癇、失智症、巴金森氏症、其他各種神經疾病的背景知識 好用工具：Netter圖譜電子檔、共筆電子檔、ipad mini、google 收穫： SOAP S(來自病人主觀陳述)與O(來自醫者客觀的檢查)可以互相對應和互證。 S：提供symptoms History taking，重點在於Story 注意onset/course的資訊 需考慮病患描述的主觀性及語言傳達的限制性 O：提供signs Positive signs/Negative signs。normal signs/abnormal signs。 一種症狀可以由於一種或各種疾病，一種疾病也可以導致一種或多種症狀。 一個神經學症狀，要考慮背後的神經路徑上各階段的可能性，從中樞到周邊每一段都要考慮。要利用各種NE或檢查來rule in/rule out A：診間的diagnosis where / what is the lesion？ 一般是先定位，再定性 P：包括進階檢查的安排與治療： 鑑別：Horner’s syndrome與CN3異常，有甚麼不同 鑑別：Lateral medullary syndrome 住NICU的時機
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開格紀念文

掐指時間，總是覺得匆忙。 面對過去，難免唏噓遺憾；像是歷歷在目，卻都是背後的遠方。 放眼未來，又豈只是渺茫？ 初次聽到李宗盛的「山丘」，就讓我落了淚（是老了吧） 那心中的年輕人，力不從心， 不安、迷惘、哀傷 恐怕不會只是我一人的感嘆，就在這歌裡一字一句地為我唱了出來了 今天登上一座山頭， 身後的跌跌撞撞，路上的坑坑疤疤，已經難以辨認 前方的路呢，還湮沒在天高的蠻荒之中， 也只能一步步劈著砍著爬著扶著喘著 曲折地 奮力地 摸索向前 ----- 甚望從今天起，能留下一些哀號、部份歡呼、加上喃喃自語 在我努力越過前方無盡山丘的路上 以茲紀念 ----- 以下分享李宗盛的「山丘」 特別選了不同于官方MV的版本。 而是李宗盛先生近年發展事業「 李吉他 」相關的影像配合的版本（也是官方的喔） 以下為歌詞 【山丘】 詞/曲:李宗盛 想說卻還沒說的 還很多 攢着是因為想寫成歌 讓人輕輕地唱著 淡淡地記著 就算終於忘了 也值了 說不定我一生涓滴意念 僥倖匯成河 然後我倆各自一端 望著大河彎彎 終於敢放膽 嘻皮笑臉 面對 人生的難 也許我們從未成熟 還沒能曉得 就快要老了 盡管心裡活著的還是那個年輕人 因為不安而頻頻回首 無知地索求 羞恥于求救 不知疲倦地翻越 每一個山丘 越過山丘 雖然已白了頭 喋喋不休 時不我予的哀愁 還未如願見著不朽 就把自己先搞丟 越過山丘 才發現無人等候 喋喋不休 再也喚不回溫柔 為何記不得上一次是誰給的擁抱 在什麼時候 我沒有刻意隱藏 也無意讓你感傷 多少次我們無醉不歡 咒罵人生太短 唏噓相見恨晚 讓女人把妝哭花了 也不管 遺憾我們從未成熟 還沒能曉得 就已經老了 盡力卻仍不明白 身邊的年輕人 給自己隨邊找個理由 向情愛的挑逗 命運的左右 不自量力地還手 直至死方休 越過山丘 雖然已白了頭 喋喋不休 時不我予的哀愁 還未如願見著不朽 就把自己先搞丟 越過山丘 才發現無人等候 喋喋不休 再也喚不回了溫柔 為何記不得上一次是誰給的擁抱 在什麼時候 喋喋不休 時不我予的哀愁 向情愛的挑逗 命運的左右 不自量力地還手 直至死方休 為何記不得上一次是誰給的擁抱 在什麼時候 ...
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