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見習心得。WK05、06：一般內科




WK05、06心得：一般內科 (教學病房)
  • POMR (Problem-Oriented Medical Record) + SOAP
  • 美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)提出現代醫師須具備的六大核心能力
    • 醫學知識：Medical knowledge
    • 人際關係及溝通技巧：Interpersonal and communicational skill
    • 制度下之臨床工作：System-based practice
    • 病人照護：Patient care
    • 專業素養：Professionalism
    • 從工作中學習及成長：Practice-based learning and improvement
  • 心跳跳了但脈搏沒有感知的原因：心輸出的力量不夠。★思考中醫：結代脈。
  • 五感對於Physical Examination的重要性：Visual, auditory, tactile, olfactory, gustatory
  • 臨床診斷 Problem solving的三合一：
    • 病史 History
    • 理學檢查 PE
    • 實驗室檢查 Lab tests
★思考中醫：望聞問切的互補及不可偏廢。
  • Blood Pressure的層層剖析思考
    • CO
      • HR
      • SV
        • Preload
        • Contractility
        • Afterload
    • SVR
  • 導致Cyanosis發紺的血中青紫色物質，主要有三：Unsaturated hemoglobin、Methemoglobin、Sulfhemoglobin。Unsaturated hemoglobin >5mg/dl就會發紺，因此血液中總Hemoglobin數高也可能導致發紺。
  • 抗凝血劑
    • 分兩大類
      • Warfarin
      • NOAC （DOAC）
        • Xa inhibitor、IIa inhibitor（dabigatran）
        • CrCl 15-30：apixaban、rivaroxaban
        • CrCl 30+：edoxaban、dabigatran
        • 金屬瓣膜、風濕性AS不能用
    • 新的抗凝血劑作用範圍專一（窄）因此多環節有問題，新的抗凝血劑不見得有用。
    • 使用Warfarin時要持續追蹤控制INR在2-3，而且亞洲人用Warfarin有容易出血的傾向
    • NOAC更安全，而efficacy跟warfarin差不多
    • CAD：阿斯匹靈。AF：抗凝血劑
    • HASBLED score estimates risk of major bleeding for patients on anticoagulation to assess risk-benefit in atrial fibrillation care
  • Hepatitis B marker

  • GI bleeding患者來診需要確認的項目：
    • vital signs
    • bleeding的量及出血型態、時間等等
    • past history
    • medicine usage
  • GI ulcer患者
    • 40歲之前：可以先考慮duodenal ulcer為主的方向
    • 40歲以後：可以考慮gastric ulcer發生的機率增加
    • 60歲以上症狀又加上貧血，要考慮有cancer的可能
    • NSAID造成的ulcer：會在antrum部、多發、呈現superficial lesion
    • GERD在A級、B級反而比C級、D級覺得痛
  • 肝硬化、肝功能不好的病人的觀察
    • 營養及脂溶性維生素較少，頭髮光澤會較差、皮膚會乾、皮下脂肪變薄
    • 眼睛可能看到黃疸、白內障
    • 眼皮可能腫（albumin低）
    • 手指手掌肌肉萎縮
    • 脾臟腫大，溶血反應
    • 缺鐵性貧血造成指甲下陷、龜裂，或clubbing finger
    • 大小魚際、指尖容易出現紅斑掌
    • 男性女乳症（代謝異常）只有乳暈鼓起，testis atrophy，腋毛、陰毛會掉。
    • ascites
    • 腹壁靜脈擴張
    • 四肢、下肢edema（補albumin狀況會較好）
    • stasis dermatitis
    • 蜂窩性組織炎
    • 避免吃生食、海鮮，避免玩海水被割傷
    • 易發生食道靜脈瘤、痔瘡
    • （晨起）黏膜出血（因血小板過低）牙齦、鼻黏膜
    • hepatic hydrothorax（大部分發生在右側）
    • hepatic osteodistrophy（因為albumin低）
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《書齋》介紹《古今圖書集成．醫部全錄》

我買的版本是【人民衛生出版社】的1988年版本的重印版 版本特點： 全正體中文！ 直排 裝訂美觀，供著漂亮 字體適中整齊，閱讀舒服 此書為現存最大「類書」《古今圖書集成》中的醫學相關範圍。 分為十二本，共五百二十卷。 對於要研究某個主題來說，使用起來會相當應手。 另外未來開業可以放在診所，假裝自己很博學多聞 。 另外在診間有暴力事件發生的時候，這麼大本也可以投擲當作十大武器之一 。 --- 以下文字節錄自維基百科關於古今圖書集成的條目： --- 《古今圖書集成》原名《古今圖書匯編》，是清康熙時期由福建侯官人陳夢雷所編輯的大型類書。 此書共有一萬卷，另目錄四十卷[來源請求]，分曆象、方輿、明論、博物、理學、經濟等六「彙編」、每編再分若干「典」，共三十二典，每典又分若干「部」，共6117部，每部酌情收錄匯考、總論、圖、表、列傳、藝文、選句、紀事、雜錄、外編等項。初版本分裝576函，有5020大冊（含目錄20冊）[來源請求]，50多萬頁；共1.7億字，萬餘幅圖片，引用書目達六千多種。因《永樂大典》大多已燬，此書是 現存最大部的類書 。 陳夢雷在《松鶴山房集》卷二「進匯編啟」提到：「凡在六合之內，鉅細畢舉，其在十三經，二十一史者，隻字不遺。其在稗史子集者，亦只刪一二」，清代重臣張廷玉評價說：「自有書契以來，以一書貫串古今，包羅萬有，未有如我朝《古今圖書集成》者。」 多認為古今圖書集成印製於武英殿；但據裴芹和苗日新考證，古今圖書集成應是在熙春園（今清華大學內荒島）上印製的。 --- 以下文字節錄自維基百科關於陳夢雷的條目： --- 陳夢雷根據「協一堂」藏書和自己家藏典籍一萬五千餘卷，進行分類編輯，經過五年（1701年－1705年）「目營手檢，無間晨夕」，到康熙四十四年（1705年）五月，編成《古今圖書集成》。全書一萬卷，目錄四十卷，共一億六千萬字。全書分歷象、方輿、明論、博物、理學、經濟等六編，每編再分若干典，共三十六典，每典又分若干部，總計6109部。內容繁多，分類明晰，康熙四十五年四月完成初稿，康熙御覽後改賜書名《古今圖書集成》。但一直擱置，直到雍正帝即位，命蔣廷錫重修，並刪去陳夢雷的名字。1934年中華書局影印本才將陳夢雷的名字署上。 ---
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後中醫考試。考題範圍、讀物及資源

首先要先知道的基本訊息是： 後中醫考科目：國文（大學等級）、英文（大學等級）、化學（普化有機各半，大學等級）、生物（大學等級） 但實際上沒有什麼範圍或指定內容 「各校各自命題各有偏重，若要說平衡命題，目前（截至民國一零三年）只有中國醫藥大學的題目分布範圍較為均勻，或說有跡可循」 ------- 那麼， 究竟要讀些什麼讀物（課本、講義）來準備呢？ 報名補習班基本上就會提供完整的上課講義一套。甚是方便。而且內容包含得相當全面。 國文補充閱讀 「古文觀止」 之類的古文選集，長期讀下來，會愛上中國文學之美，而且絕對有助於提升國文實力。 「中國 哲學書電子化計劃」（網址） 有非常詳細而且有免費的文字及古籍資料庫。 「維基百科」（網址） 有各方面的詳細知識。還可以增廣見聞。 生物的標準本，若有時間要從頭打底的同學，請讀 campell biology（連結：亞馬遜書店） 目前已經出到第十版囉～ 以上分享
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後中醫考試。時間不夠怎麼準備？

時間不夠？ 這時候補習班 該賺的錢還是給他賺吧 的重要性就出現了 因為 有老師 有講義（謎之聲：好像坊間也買得到？！？） 有題目（雖然坊間也買得到） 有花錢就會認真準備（想說不能浪費錢） 總之 「進度較有保障」 自己念容易廢掉啊 ----- 怎麼在更有限的時間裏面完成準備的功夫呢？ 以下是我的親身經驗 由於到考試只有五個月左右的時間，時間緊迫。 加上自己不是超級有定力的人，寄託補習班已經整理好的資料比較可靠。。。 但報名補習班，要跟班上課已經太晚，有些課程都已經過了一半。 只能選擇 VOD（視訊）班 了。（我報的是台北建國） 後來發現VOD有個大大的好處 「視訊可以加速」啊！ 簡述我 （在五個月的時間內） 準備考試的方式： 一，每日時間分配： VOD速度： 加速（1.5-2.0倍速） 。主要視「老師授課口語速度快慢」及「筆記分量多少」而調整。 每日時數：每天安排至少兩堂（預約規定限制兩堂）。一堂時間長度：三小時四十分鐘（若為現場候補則只有兩小時五十分鐘）。因此建議 「預約且有紀律地簽到上課」 每天除了VOD外， 每天花至少兩小時作筆記再整理及複習 。 比重安排：每天一半理科（化學、生物）一半文科（國文、英文），視自己需要補強的地方增減時間 時間同步：這是（台北建國）曾正老師的建議，個人覺得非常受用！「以考試時間：上午國文化學、下午英文生物，的方式來安排自己讀書/上課/做題目時間」 二，一月開始到考試的五個月的進度安排： 一月到五月把正課扎實 走一遍。 五月開始進攻題庫課程。開始作題目， 越弱的科目越要作 。 五月最後一周開始進攻歷屆考題：由最近一年往前面的年份作，用不查書、不中間休息的倒數計時方式（類似模擬考的形式）做題（國文三十五題：35mins；英文四十題：40mins，作文不論） 希望對各位有所幫助～
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