無盡山丘

越來越少的孩子，卻有一類疾病越來越多 隨著社會的少子化，新生兒越來越少；基因檢查、產前檢查的進步，許多發育早期的重大異常都可以發現和避免；因此當代新生兒出生時的各種異常都越來越少，疝氣、隱睪、腸道異常還是可見一定比例，有種狀況卻越來越多： 生殖器/尿道發育不全 的異常。例如Hypospadias。可能與現在的 環境汙染、環境賀爾蒙 有關？ 割不割？其實不要急 早期聽說家長喜歡在小孩出生後就安排割包皮，這次在小兒外科見習時，特別問了老師這個問題。老師非常認真地說了， 出生就割包皮其實毫無必要，甚至是有負面影響的！(例如： Meatal stenosis ) 。以目前的觀點，除非是種族/信仰因素特殊(例如猶太人男孩出生要割包皮)，其他則完全不鼓勵割包皮！ 小孩包皮過長，其實有幾個重點需要家長先注意：第一，平常有沒有推開來清潔，常推就容易開。第二，小孩是不是過胖了。如果都注意到這些細節了，還是擔心包皮過長或是推不開，可以到門診檢查，醫師檢查後處方以類固醇藥膏塗擦配合推開清潔，大約幾個月都會有所改善。 醫治的能力來自神 生命來自神的恩典，發生發育的過程如此奇妙難以測透。在小兒外科跟刀的過程中，最讓我印象深刻的是，即便老師已經非常資深、非常有經驗、技術非常純熟了，他在開始每一個手術之前，一定會帶整個手術室的同仁一同提名為手術的進行禱告，謙卑將整個手術交託到神的手裡，求神保守。 醫術再好，都有無法掌握的時候， 機率再低，人都不能保證甚麼， 惟要敬畏至高掌權者 心得：謙虛、謙卑、交託

扁鵲，不管你吃了甚麼，也給我來點 歸納醫學檢查的兩個方向：一個是看 實質 ，一個是看 功能 。 在沒有生化遺傳檢查、影像工具的年代，醫者只能以 「望診」、「觸診」、「扣診」、「聽診」、「脈診」 結合 「理學檢查」 、 「問診」 來推論其生理病理狀態。有了生化遺傳檢查，就多了一些功能性的指標；而有了影像工具，醫者就能看到皮相之下原來看不到生理病理實質。別說西醫了，就連中醫的歷史上，都有一段為人津津樂道的紀錄。那就是X-man扁鵲大哥阿。 扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。少時為人舍長。舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇之。長桑君亦知扁鵲非常人也。出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，閒與語曰：「我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。」扁鵲曰：「敬諾。」乃出其 懷中藥 予扁鵲：「飲是以 上池之水 ，三十日當知物矣。」乃悉取其禁方書盡與扁鵲。忽然不見，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳。為醫或在齊，或在趙。在趙者名扁鵲。        《扁鵲倉公列傳》  扁鵲大哥，你到底吃了甚麼，也給我來點吧~~~~~ (我看長桑君的懷中藥或是那個上池之水，應該都是富含放射性物質的吧XDDD) 不讀病歷的醫師 不同於其他科別的醫師，放射科的老師教我們，在看片子之前是不看病歷的。因為 看了病歷上的描述會造成先入為主的影響，干擾判讀的客觀性 。 不過回過頭來說，片子看到異狀與否，其實不能肯定患者身上一定有或沒有 病灶 ，也不能代表患者一定有或沒有甚麼 症狀 。因此對於患者實際的診斷及治療，還是 要參酌各種檢查和問診，不能偏廢 。 殺雞用牛刀，不會比較好 X-ray、CT、MRI等各種不同的檢查手段，各有其擅長。不是越貴的檢查就越好，就一定能查到疾病。重點在於 對於不同的組織、不同的病理狀況，使用不同的檢查手段，並仔細判讀參佐 才是對的。

皮膚疾病的三個層次觀點 由巨觀到微觀的三個層次 肉眼層次的皮膚病灶觀察 ：是所有皮膚病診斷的開始，也是最基本的鑑別診斷基礎。皮膚病灶背後隱含的疾病不見得只侷限在皮膚而已，也可能暗示著患者有著系統性的疾病。 顯微鏡層次的組織切片觀察 ：藉由表皮、真皮、皮下組織的各種型態，配合不同的染色，判讀後可以進行皮膚疾病的精確診斷。但需要大量的皮膚病裡知識 分子層次的生化基因觀察 ：生化與基因的檢查，可以了解疾病背後的根本機制，近年由於分子層次的研究成果也推出了很多皮膚科的有效新藥(特別是乾癬) 局部與整體 大抵皮膚疾病多以局部患處塗擦藥膏開始，若為全身多處且嚴重，塗擦除了費工，也可能是因為有系統性的病因，所以不見得能有很好的效果，這時候就需要口服類的藥物。主要有類固醇和免疫調節劑。 由此可以思考中醫對於皮膚病的治療，除了洗劑、藥膏等等局部塗擦以外， 傳統中醫面對皮膚病灶，會以分佈部位、病灶型態來分患者的體質及所處病況，並進一步辨證施治。也可以說是對於系統的整體調節 。 問診與醫者的思路 不論是西醫的見實習訓練，或是正規的中醫教育， 問診 總是很重要的一環。從祖宗八代到養了甚麼貓狗鼠鳥，從去了哪裡旅行到這幾天吃了甚麼雞鴨魚蝦，看你從事士農工商或是生過甚麼病、吃甚麼藥。各種資訊總是要問得一清二楚，藉此來拼湊組合分析患者的背景與其現在主訴、疾患的 關聯 。 醫者詢問問題的切入角度越精準、資訊提供者(患者、家屬)應答描述越準確、問診涵蓋的範圍越全面，越能接近患者的真實History，加上醫者的醫學專業知識與邏輯推理，先來對現有患者作「臆斷 Impression」。然後再加上理學檢查、檢驗等客觀數據，可以進一步對患者作「鑑別診斷differential diagnosis」 在教學門診中，我就親身經歷了一個case。患者的主訴是雙手手掌及左腳掌的慢性病灶，並且在問診的過程當中，患者敘述了十年的咖啡店工作經驗，並於不同店家使用不同的清潔劑，患處會有不同程度的好轉或惡化。他的工作經驗讓我的思考推理先連結至occupational contact factor，但這時候怎麼解釋左腳掌的病灶呢？莫非是產生了allergic reaction？ 當下在教學門診不能排除chronic eczematous dermatitis或是psoriasis