見習心得。WK20、21：皮膚風免

皮膚疾病的三個層次觀點

由巨觀到微觀的三個層次

肉眼層次的皮膚病灶觀察：是所有皮膚病診斷的開始，也是最基本的鑑別診斷基礎。皮膚病灶背後隱含的疾病不見得只侷限在皮膚而已，也可能暗示著患者有著系統性的疾病。

顯微鏡層次的組織切片觀察：藉由表皮、真皮、皮下組織的各種型態，配合不同的染色，判讀後可以進行皮膚疾病的精確診斷。但需要大量的皮膚病裡知識

分子層次的生化基因觀察：生化與基因的檢查，可以了解疾病背後的根本機制，近年由於分子層次的研究成果也推出了很多皮膚科的有效新藥(特別是乾癬)

局部與整體

大抵皮膚疾病多以局部患處塗擦藥膏開始，若為全身多處且嚴重，塗擦除了費工，也可能是因為有系統性的病因，所以不見得能有很好的效果，這時候就需要口服類的藥物。主要有類固醇和免疫調節劑。

由此可以思考中醫對於皮膚病的治療，除了洗劑、藥膏等等局部塗擦以外，傳統中醫面對皮膚病灶，會以分佈部位、病灶型態來分患者的體質及所處病況，並進一步辨證施治。也可以說是對於系統的整體調節。

問診與醫者的思路

不論是西醫的見實習訓練，或是正規的中醫教育，問診總是很重要的一環。從祖宗八代到養了甚麼貓狗鼠鳥，從去了哪裡旅行到這幾天吃了甚麼雞鴨魚蝦，看你從事士農工商或是生過甚麼病、吃甚麼藥。各種資訊總是要問得一清二楚，藉此來拼湊組合分析患者的背景與其現在主訴、疾患的關聯。
醫者詢問問題的切入角度越精準、資訊提供者(患者、家屬)應答描述越準確、問診涵蓋的範圍越全面，越能接近患者的真實History，加上醫者的醫學專業知識與邏輯推理，先來對現有患者作「臆斷 Impression」。然後再加上理學檢查、檢驗等客觀數據，可以進一步對患者作「鑑別診斷differential diagnosis」
在教學門診中，我就親身經歷了一個case。患者的主訴是雙手手掌及左腳掌的慢性病灶，並且在問診的過程當中，患者敘述了十年的咖啡店工作經驗，並於不同店家使用不同的清潔劑，患處會有不同程度的好轉或惡化。他的工作經驗讓我的思考推理先連結至occupational contact factor，但這時候怎麼解釋左腳掌的病灶呢？莫非是產生了allergic reaction？
當下在教學門診不能排除chronic eczematous dermatitis或是psoriasis，因此老師安排患者進行biopsy，預計五天結果會出來。但我這五天在結果還沒有出來之前就要先針對這個case作報告。在接下來幾天中我也跟了好幾個皮膚科門診，看了一些psoriasis的患者，看起來與這位患者呈現的狀況、發病的位置都不一樣，因此我心中決定將此case的思考方向轉向allergic dermatitis。在蒐集資料的同時，我發現從皮膚病灶看起來還真的越看越像allergy。就在老師幾天後帶著我們一起看片子的時候，從顯微鏡下，明確地看到病灶切片同時有psoriasis和eczematous dermatitis的特徵。主要鑑別診斷為psoriasis無誤。無啻在我腦門上敲了一棍XD

因此我有以下的檢討：

1. 醫者的專業知識要足夠。
2. 醫者的觀察檢查要夠仔細。
3. 以患者的問題為出發點蒐集足夠多的資訊，是極必要的。
4. 要參酌患者的表述，又不被患者或自己的主觀意識誤導，是極大的課題！
5. 要從多角度去包圍問題核心，挖掘真相 (此案除了診間的問診，還有病理切片)。
6. 一個疾病分類不會只有一種classic的病理呈現，要注意各種特異性病理呈現、各種例外的可能。
7. 武斷地排除可能、或武斷地確診是很輕忽而糟糕的行為！

反思到未來的行醫之路，期勉自己多讀書、多思考、養銳感知能力、體察病人苦處、尊重各種專業，可以大膽假設但必須要小心求證，有幾分證據說幾分話。