無盡山丘

練習傾聽 這裡的醫病對話，強調 靜靜地聽，不帶評斷地聽，客觀地聽 。 繁忙生活中，四周的人們總是不停訴說著，深怕其他人聽不到。 健保制度下微薄的診金給付，點值還得要打折；也間接讓部分醫師在每診的有限時間內想著能處理越多患者越好。聽話的時間自然少了。 面對醫療專業議題的時候，資訊的不對等、溝通不良，也可能使得醫師不想聽、懶得聽、聽不下去而急著打斷患者的表達。 西醫隨著不同的科別， 「聽」 的著重點有所不同；理學檢查可以看到身體直接反應，觀察現在，推論過去和未來，這是聽身體說話；影像檢查直接看到結構的問題；血液生化檢查了解血液、體液當中的組成變化。在精神醫學的範疇內，要了解一個人的行為、想法及過去、現在的各種人生歷程，不好好聽患者(或患者周圍的家人朋友)說話，是無法深入剖析的，加上患者的精神情緒已經脆弱，傾聽者更是要謹慎、仔細、有耐心地去進行每次的會談。 生理-心理-社會 一個人的健康受到三個方面的影響：生理、心理、社會。是biopsychosocial model主要概念，簡單用網路上找的下圖來表示之： 若是更專注於心理健康。也可以用一樣的圖來大概呈現： 以幼年、成年前發病的精神疾病來說， 生理因素(基因、腦部、神經問題等) 就可能會佔很高的比重，而成年、老年的話，除了先天的生理因素外， 後天環境(家庭、教育、同儕等)、心理素質(應對、社交等) 都要列入考慮的因子。 以psychosis來說，因著男女生理的不同(可能是因著雌性賀爾蒙的因素)，早期發病的男生可能落在15-25歲，而女生可能落在25-35歲。 家庭的支持，或傷害？ 案例一：一個十五歲的少女想要尋死。媽媽之前全家跟阿嬤住，少女從小就被阿嬤用言語攻擊，例如「不如不要生妳出來」(卻又同時對其弟弟愛護有加)，少女從學齡前就會難過到用頭去撞牆壁，少女一直覺得自己活著沒甚麼意義，上了某女校交了好朋友，結果被好朋友出賣(霸凌？)了，因此尋短 案例二：四歲的小女孩。其父母在孩子一歲半時分開，目前還在打離婚官司。約定好隔周的周六去媽媽那裏過周末，但從上周起抗拒去媽媽那裡，且女童不願說原因。從那時候開始，在家晚上睡覺都會害怕，要關門，並且看到停車場都會害怕。(到底去媽媽那裏過夜的時候發生了甚麼事情？會讓他堅決不去，並且晚上會害怕睡覺) 案例三：三十八歲的跨...

WK13心得：復健科 進來復健見習之前，最好先把解剖學複習一遍(特別是神經肌肉的intervention，還有肩關節、髖關節、膝關節、踝關節) ， 原來馬偕早就有針灸科 ：原來很多年之前，馬偕醫院就已經有過針灸科。現在復健科很多資深的主治醫師當年都有開針灸診呢！這禮拜帶我們學長也是念了針灸所才來做復健科醫師的，他甚至還曾經跟過劉定明老師診(聽說是老師離開附醫前最後幾個月)，好羨慕啊！ 復健科與中醫骨傷科的結合 ：在學校的課程已經嘗試將復健科與中醫骨傷科做結合，這是好的開始，但課程當中，中西醫老師各自教各自的，較少嘗試做中西之間的結合融會貫通教學，我想是標準課程內容使然。應該可以做出更多優化。 復健與針灸經絡的相輔相成 ：復健科醫師很多都有一定程度的中醫了解，特別是在針灸經絡方面，經絡循行、穴位都熟，甚至都曾經使用過針灸。 復健科見習的必需性 ：復健科應該列為中醫學生在西醫見習的必修科別，甚至應該增加在復健科學習的週數。復健科的患者，幾乎可說與中醫門診可見的患者群100%重疊。 復健的多角團隊 ：在兩個禮拜前的 內分泌與新陳代謝科 ，我們看到了醫師、護理師、營養師三者之間很緊密的團隊運作。在這個禮拜的復健科，我們也看到醫師、職能治療師、物理治療師、語言治療師的合作架構，也許在不同醫療系統中，他們之間的溝通分工模式不同，但可以思考在中醫在治療的時候，自身可以發揮甚麼功能，與其他職別的醫療系統能有甚麼互動、合作，或是可以借鏡之處。 檢查： 理學檢查： Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Shoulder and Neck Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Hip Musculoskeletal Physical Exam: Knee Musculoskeletal Physical Exam: Ankle ROM： shoulder ROM 肌肉骨骼超音波檢查 ： 可以做即時的動態檢查 可以檢查軟組織腫瘤、滑囊發炎、肌腱斷裂、鈣化等軟組織疾患 肌電圖 X-ra...

WK12心得：一般外科 外科跟內科，是兩個完全不同的氣氛。 Acute abdomen的CT判讀： 近年來appendicitis的延誤診斷情況很嚴重，因為年輕醫師 過於仰賴CT，而忽略了患者的病史和初起症狀的理學檢查 。 總之CT對於early appendicitis的診斷力不好，臨床遇到急性患者來診，要先用病史詢問、理學檢查、Echo來完成診斷並及早處理。 「經期乳痛」患者，經診斷為ductal carcinoma。 以中醫婦科學來說，經期乳痛可能類似「經前乳脹」一節中敘述的內容。 經前乳脹定義：每於行經前或正值經期出現乳房脹滿疼痛，或乳頭癢痛，甚至痛不可觸衣者，稱為「經前乳脹」。 證型又分實證、虛證、虛中夾實證，各有不同的論治方向，不外疏肝理氣、和胃消積、通絡，虛證還需要滋腎養肝等等 從生理學來看，症狀若可循著月經週期而加重/緩解，可以往hormone週期變化和衍生的生理反應來思考。例如說乳房疼痛或因於組織的腫脹，而組織的腫脹則是經期而升高的賀爾蒙濃度所造成。若進一步確認其組織的生理特性，或許調整賀爾蒙便有治療效果。 一位患者來診，自述服用Tranexamic acid想達到美白的效果，結果月經也因此停了！？ Tranexamic acid的作用：止血，改善發炎腫脹。副作用之一是抑制黑色素。 吃藥物美白而罔顧自身健康，吃到連月經都停了。。。。

WK11心得：內分泌暨新陳代謝科 內分泌的控制不同於其他科別，其他科別常見「全有全無」問題(例如：感染的確認，下一步就是解決感染；血管的阻塞，下一步就是弄通血流供應)在內分泌則是「微量的、日常的、持續的」調整。也因此內分泌科有一些特點： 高、低都不行，以平為期。 例如血糖的控制，超高血糖、低血糖，都會有生命危險的急性併發症。 急性併發症 ：Hypoglycemia、DKA、HHS。即便沒有立即致命，也會有慢性的病變。 慢性併發症 ：大血管(腦、心、周邊)、小血管(眼底)、腎病變、神經病變、足(末梢)病變 在新陳代謝科，病患與醫師的往來是個 「長期關係」 ，以主任為例，就有從開診第一年跟到現在已經二十幾年持續看診的老病友。 醫療的進步避免了很多早年不能解決的急性疾病的致命風險，但隨著平均壽命增加、飲食習慣改變、勞動運動不足等因素的交互，也使得當代的新陳代謝疾病患者變多。 團隊 的照護力量是非常重要的！例如「糖尿病共同照護網」就是一個很好範例，有 醫師、護理師、營養師 一同為患者及家庭提供醫療、教育、指導、追蹤，這對於慢性疾病的追蹤尤其重要。 中華民國糖尿病學會 中華民國糖尿病衛教學會 肝臟與糖尿病的關係 肝臟與血糖相關的三大功能： 醣質新生 肝糖儲存 肝糖分解 肝臟有問題(例如肝硬化)的患者，血糖的穩定性不好，波動很大，很難控制。 新陳代謝的調整與治療，除了重視數字的「絕對值」，也很重視「變化速率」 。若是單位時間內變化太大，常會有不良反應。輕則造成不適，重則有嚴重副作用。 例如降血糖的時候，如果降得太快。血液、體液中的血糖快速降低，造成溶質下降，以至於滲透壓下降太快；這時候組織(例如腦部)已經習慣於之前的高滲透壓體液環境，在來不及調整的情況下，會使得組織發生edema的現象。同樣的現象也會發生水晶體，造成水晶體腫脹，患者的血糖在快速降低的同時出現看不清楚的突發現象。

WK09、10心得：心臟內科 心臟的正常節律搏動、正常輸出，冠狀動脈的暢通，是極為重要的。若發生問題，人的健康就可能受到立即性、系統性、整體性的危害。因此此系統的疾病的致命性影響，大多是 急性而快速 的。(病變有些可能是慢慢形成的) 以 心臟的需氧量 來說，休息時的心臟MVO 2 大約在8 (ml O2/min per 100g)，在heavy exercise的時候心臟MVO 2 可達70 (ml O2/min per 100g)。對比腎臟的需氧量大概在5 (ml O2/min per 100g)，大腦則是在3 (ml O2/min per 100g) 附註：成人心臟大約250g，兩顆腎臟合計大約300g，大腦大約1000-1500g 肺循環及肺臟直接負責氣體對外交換，解剖位置也與心臟共同佔據胸腔，兩者在病理互相牽連的情況很多。 胸痛： 胸痛的五種危急情況要先鑑別診斷：AMI（acute）、氣胸、主動脈剝離（sudden）、心包膜填塞、embolism。這幾種各有不同的處理方式，且都能危及生命，臨床上若在門診看到疑似病患，應速轉至急診處理。 Hyperternsion與shock在天平的兩端。 Hypertension除了個別器官動脈的阻塞或痙孿，需要個別解除之外，大部分的Hypertension可能是整體性、系統性(交感神經、血管阻力、心臟輸出等等)的原因。 治療Hypertension，主要是要避免急性出血(例如中風)和慢性心血管的傷害 治療Hypertension時，或許可以同時思考，降整體血壓的機轉，對於個別末梢器官血液供應的影響(副作用) Heart Failure 這個網站 的資訊言簡意賅很適合 Classification： NYHA (New York Heart Association Classification) ：根據出現的症狀，可以好轉也可以惡化，而編入不同class Class I - symptoms with more than ordinary activity, no impairment of ordinary activities Class II - symptoms with ordinary e...

WK08心得：胸腔內科 Asthma 三個重點 chronic inflammatory hyperresponsiveness airway obstruction 詢問病史很重要，先問過敏、trigger 患者會自述症狀 咳嗽 wheezing dyspnea 呼吸困難 胸悶胸痛 先問病史 跟過敏有關，一大部分 家族病史、寵物、幼時有無異位性皮膚炎、aspirin、beta-blocker 續問 問發作時間、什麼時候發作，什麼時候好，一晚發作幾次，是否可以靠藥物緩解 COPD、肺阻塞（國語）、肺塞病（台語）。近二十多年才有COPD，之前多叫chronic bronchitis 三個重點 airway and parenchymal inflammation progressive airflow limitation COPD靠肺功能診斷 問是否抽菸？是否有感染史？是否有職業暴露(粉塵等等)？ 續問是否最近加重progressive Lung cancer 一般肺癌檢查出來在不同期的比例： 第一期25%，這類大多是在進行健檢時掃出 第二期8% 第三期33%，這期通常都是因為有症狀出現了 第四期33%，到了這期五年存活5% N1可以開刀拿掉，N2可以有機會（3a以下可開刀），N3不能開刀了 要繼續查有沒有其他有風險的地方。轉移的查法：先想容易轉移的地方（摸淋巴），容易轉移的器官（肺癌易轉移brain、bone、liver、adrenal gland）

WK07心得：腸胃內科 病房之百樣人生： 路倒而聯繫不上任何家屬(或連繫上卻已經斷絕往來)的長期酗酒已經演變成肝硬化Child-Pugh Score C程度之遊民。 此時只能仰賴 ★社工單位 的介入。 我思：這是「社會有溫情」還是「社會有悲情」呢？ 瘦骨嶙峋的患者沒有意識倒臥著，似是睡著了。我看他腳上卻有限制行動的措施連在床欄。我不解地問學長，為何？學長微微笑又似習以為常地回答：「這類患者一醒過來就會逃跑， 馬上去找酒喝 啊」。 我思：有話說「可憐之人必有可恨之處」，但今日我又想是甚麼樣的環境和人生歷程造成他今日的結果，這一切是他的選擇嗎？又抑或是不可抗力猶如一個漩渦將人們一個個吞噬到世界之底呢？ 我思：今日若看到一個路倒的人，我會扶他一把？或是匆匆而過假裝自己沒看到？我若看到一個路邊行乞之人，我會將視線飄到遠方假裝沒看到，還是給予我口袋的零錢呢？但又如果他將我給予的金錢跑去買毒品、或繼續酗酒，那又是該如何？ GI bleeding Forrest classification for upper gastrointestial hemorrhage Staging I：Acute hemorrhage II：Signs of recent hemorrhage III：Lesions without active bleeding 教學門診心得： DM triopathy neuropathy（測神經傳導） nephropathy（驗Ccr） retinopathy（作眼底鏡） ★要學著用一個藥，要先從了解他的side effect開始 。 病人的compliance很重要，服藥服從率有90%以上算是好的 HBV超過10 8 ：high viral load；HBV小於10 6 ：low viral load。若low viral load而肝指數較高，表示本人的免疫反應較強，此時用HBV藥物效果較好。 肝功能不好無法合成膽固醇，肝功能恢復反而會呈現膽固醇上升 HBV高，肝功能不高，表示為免疫耐受期，此時吃病毒藥效果不好，且不符合健保給付的條件。若作切片hepatic triad有發炎則也可以投藥治療。 ...