無盡山丘

遠離截肢的風險 在整形外科常常看到的住院案例是手腳末梢的傷口，尤其是腳。而這些嚴重、惡化到需要住院、甚至手術截肢來處理的患者又常常都是有糖尿病史的族群。 連結： 認識糖尿病足 糖尿病患者的由於神經病變造成感覺喪失和運動退化；血管病變使得末梢的供血弱化，組織修復不易；加上免疫受到影響，傷口容易惡化。足部又是身體最底、最遠的一部分，最底部，承受最多重量壓力，最遠而反應最慢、血循最差，一有傷口，就可能會一直惡化，甚至變成non-traumatic amputation 思考點： 避免足部受傷：居家及工作環境改善、適當足部穿戴(護具、鞋、襪、墊)、 足部護理清潔：良好衛生習慣。例如定期適度修剪趾甲 改善下肢血循：血管攝影、末梢血管灌流改善 早期養成良好生活習慣：從作息、運動、飲食來避免血糖異常問題 末梢傷口處理：打一場遠距離戰爭 當腳的大拇指有個感染的傷口，該怎麼辦？ Wound Healing (wikipedia) 當一個傷口出現的時候，人體有一個機制去涉及到凝血、發炎、組織修復等過程，其中不論是免疫系統、還是表皮組織、血管等都會涉及其中。但若傷口較大、較髒，身體自主的機制來不及處理，有可能惡化或擴散會怎麼樣？ 其中一個可能是感染到周圍的組織，發炎的範圍擴大，組織腫脹，造成例如蜂窩性組織炎Cellulitis，甚至腔室症候群Compartment syndrome。若是表皮傷口的病菌沒有被局部攔截而隨著血液進入循環，就可能造成其他部位甚至是全身性的感染，例如內部的膿瘍abscess、心內膜炎、菌血症sepsis等等。 如何處理？ 針對全身性、廣泛性的病灶：可以藉由注射或口服抗生素，使血液循環帶藥到全身各處。 針對末梢的局部傷口：可以用傷口清創、局部消毒殺菌，使戰場不至於變得骯髒，不要擴散。 個人覺得這是一個 「內外夾擊」 的思維。 ------- 以中醫的思維來說。 《素問。刺法論》：「正氣存內，邪不可干」。 人體的正氣暢旺，外部即便有傷，免疫自然機制的抵禦就會使得病菌不能往內擴大。 2018/04/05最新新聞： 「噩夢細菌」來了！具罕見抗藥性基因，蔓延全美27州，未發病民眾恐成擴散宿主 。文中提到有「未發病但身上帶有抗藥性細菌」的民眾，可能是傳染給其他人的潛在媒介，但我覺得也應...

做人要抬頭挺胸 地心引力總是垂直往下，個人的頭部則有一定的重量，前面兩個變因維持不變的話，可以操作的則為【脊柱的正中】。 人的頸部本來就是靈活可轉動、可屈伸的；但若是長期低頭姿勢不良，加上沒有適度運動及鍛鍊，初始可能會脖子僵硬，接下來就可能頸椎歪斜、椎間盤異常、甚至骨質異常代償增生形成骨刺。 結論：盡量維持姿勢之端正、不要常常低頭、頸肩部肌肉適度舒緩及鍛鍊、不要任意甩動頭部、不要在沒有正確診斷的情況下盲目使用牽引或硬扳脖子 騎車就是肉包鐵 台灣是機車密度最高的國家，在公共交通及道路規劃不夠完善及人口密度過高的情況之下，機車的普遍使用始終無法改變，又加之駕駛習慣不安全且禮讓守法的駕駛沒有被重視，機車事故一直是台灣交通意外傷亡的大宗。雖然在早些年已經提倡且規定騎車要戴安全帽，然而騎車事故仍然可能造成脊椎損傷，發生在高位例如頸椎的話，則可能 全身癱瘓 。 腦袋裡裝水 腦組織本身充滿了水分，加上血管供應和腦脊髓液，彼此之前的滲透壓變化會高度影響腦部的充水(水腫)或缺水。藥物使用上例如Mannitol可以拉高短期的血液滲透壓，進而使得組織水腫情況降低。組織的水帶到血管後，到腎排除。使用上需要注意的是，在降低用量的時候要 漸漸降低而不可驟停 ， 因為使用一段時間之後，腦組織的滲透壓也已經被拉高了，這時候瞬間使血管中滲透壓下降，會使得水分湧入腦組織 。 思考：淡滲利濕的中藥，對於血液滲透壓和腦水腫的影響及療效？

胸腔外科：每個人肺都是黑的 就用最新的新聞： 深澳電廠燒空汙疑慮　恐衝擊民進黨選情 ，來做為我在胸腔外科見習的心得(無誤)。 政府繼續戕害人民吧，你們終有一天會得到報應的。在刀房裡，明明患者就是不抽菸的20歲女性，為什麼scopy進去胸腔看到粉紅色的肺上面會有散布很多黑點。老師就說這就是 「空氣汙染」 阿，空氣中的髒東西最後就會沉積在肺的角落裏面阿。 心臟外科：與天搶命 馬偕的心臟外科，目前應該是有著全國數一數二多的先天性心臟病手術經驗。這些孩子在產前檢查不一定能完全檢查出異常，但是出生以後就會馬上面臨生與死的交關。 其他的器官的問題，常常發作起來是漸漸惡化，輕重緩急處理起來還算是應變有餘，但是心臟的大問題一發生，可能瞬間就是life-threatening；是故在CVS的ICU的運作與一般內科、外科ICU的節奏是不太相同的。簡單來說， 節奏很快，間隔很短，很多精細的設備藥物調整 。 大腸直腸外科：感覺人人有機會(來當患者) 先來個新聞稿： 1成上班族有大腸息肉　5年內恐演變大腸癌 ，大腸polyp就已經很多人有機會了，就別說痔瘡了。。。根本就是遍地開菊花阿。教授一直強調痔瘡出來了就會一直在那裏，不會消失的，最好就是不影響生活。 痔瘡的發生原因來自於 結締組織鬆弛 。這個因素要如何解決，感覺上在中醫傷科及內科有大有可為的空間，值得後續好好思考。

人生的最後一天，你要怎麼過？ 有幸生在這醫療進步的年代，因此在我人生過往的時光中，真正送別的親朋好友不多。我印象中，國中隔壁班的同學，高中時他打籃球打到一半倒下去就沒有起來了(現在說起來可能是主動脈剝離之類的)，但也不熟。再來就是我在教會當中所認識的一些長輩，大部分得享高壽，有些早點離開，但說起來他們臨終的時刻，我都沒有親眼看過，唯有一位我要叫他姨婆的長輩，因為從小有印象起，他對非親非故的我與舍弟非常親切，還帶我們吃鼎泰豐，那時候鼎泰豐只有一家店呢(就是現在的信義本店)，而且他認識老闆啊，可以走進就有位子。一位對孫輩非常疼愛的長輩，個性是十分剛毅的，她勇敢地與肝癌奮鬥了多年，切啊割的。最後肝都所剩無幾。 在他人生最後的一刻，人在台北榮總，我印象很深，我跟爸媽還有弟弟去看他，那已經二十多年前了吧。人在醫院的床上痛苦著，呻吟著，不認得我們了。憔悴而無光華的面容、枯槁的身體，是他奮戰到最後一刻的印記。我記得看了幾分鐘我就哭著出去走廊了，這是我最後一次見他。我知道姨婆她在醫院病床上離開的。 後來在成長過程中，我有時會想像至親離開的場景，其實很難，或說潛意識裏面會抗拒。我也嘗試去想像自己離開這個世界，但更難，更加抗拒。 我想對於在世界生命的終點，那最後一天；或許我總是與一般人一樣，有著對於未知的畏懼，對於離別的哀傷。那一天總是會來，卻也不能預料。 我要怎麼過？ 我想要在病床上讓醫師用所有的設備、藥物來延續我的氣息？ 或是在家中，床上，摯愛的家人陪伴當中，安穩地闔上雙眼？ 醫師的天職是甚麼 如果一個患者表達沒有求生的意願，但情況是可以治癒的，醫師該救？ 如果一個患者已經失去意識，簽了DNR，情況是不可避免的會導致死亡的，但家屬說全力搶救，醫師該救？ 我覺得，醫師要給予患者充分的資訊，最適當的處置， 面對末期患者，要減低患者的痛苦，不用過度的醫療刻意延長患者的生命，也不應違反道德戕害或縮短生命。更要尊重患者意願，使其享有尊嚴的對待。 臨終四道 道謝、道別，這兩項比較容易做到；道愛、道歉，這兩項實在困難。 若能有時間做好四道，再見或有不捨，但仍可能帶著微笑。 最後讓我用聖經的一段話來結尾： 論到睡了的人，我們不願意弟兄們不知道，恐怕你們憂傷，像那些沒有指望的人一樣。 我們若信耶穌死而復活了，...

越來越少的孩子，卻有一類疾病越來越多 隨著社會的少子化，新生兒越來越少；基因檢查、產前檢查的進步，許多發育早期的重大異常都可以發現和避免；因此當代新生兒出生時的各種異常都越來越少，疝氣、隱睪、腸道異常還是可見一定比例，有種狀況卻越來越多： 生殖器/尿道發育不全 的異常。例如Hypospadias。可能與現在的 環境汙染、環境賀爾蒙 有關？ 割不割？其實不要急 早期聽說家長喜歡在小孩出生後就安排割包皮，這次在小兒外科見習時，特別問了老師這個問題。老師非常認真地說了， 出生就割包皮其實毫無必要，甚至是有負面影響的！(例如： Meatal stenosis ) 。以目前的觀點，除非是種族/信仰因素特殊(例如猶太人男孩出生要割包皮)，其他則完全不鼓勵割包皮！ 小孩包皮過長，其實有幾個重點需要家長先注意：第一，平常有沒有推開來清潔，常推就容易開。第二，小孩是不是過胖了。如果都注意到這些細節了，還是擔心包皮過長或是推不開，可以到門診檢查，醫師檢查後處方以類固醇藥膏塗擦配合推開清潔，大約幾個月都會有所改善。 醫治的能力來自神 生命來自神的恩典，發生發育的過程如此奇妙難以測透。在小兒外科跟刀的過程中，最讓我印象深刻的是，即便老師已經非常資深、非常有經驗、技術非常純熟了，他在開始每一個手術之前，一定會帶整個手術室的同仁一同提名為手術的進行禱告，謙卑將整個手術交託到神的手裡，求神保守。 醫術再好，都有無法掌握的時候， 機率再低，人都不能保證甚麼， 惟要敬畏至高掌權者 心得：謙虛、謙卑、交託

扁鵲，不管你吃了甚麼，也給我來點 歸納醫學檢查的兩個方向：一個是看 實質 ，一個是看 功能 。 在沒有生化遺傳檢查、影像工具的年代，醫者只能以 「望診」、「觸診」、「扣診」、「聽診」、「脈診」 結合 「理學檢查」 、 「問診」 來推論其生理病理狀態。有了生化遺傳檢查，就多了一些功能性的指標；而有了影像工具，醫者就能看到皮相之下原來看不到生理病理實質。別說西醫了，就連中醫的歷史上，都有一段為人津津樂道的紀錄。那就是X-man扁鵲大哥阿。 扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。少時為人舍長。舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇之。長桑君亦知扁鵲非常人也。出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，閒與語曰：「我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。」扁鵲曰：「敬諾。」乃出其 懷中藥 予扁鵲：「飲是以 上池之水 ，三十日當知物矣。」乃悉取其禁方書盡與扁鵲。忽然不見，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳。為醫或在齊，或在趙。在趙者名扁鵲。        《扁鵲倉公列傳》  扁鵲大哥，你到底吃了甚麼，也給我來點吧~~~~~ (我看長桑君的懷中藥或是那個上池之水，應該都是富含放射性物質的吧XDDD) 不讀病歷的醫師 不同於其他科別的醫師，放射科的老師教我們，在看片子之前是不看病歷的。因為 看了病歷上的描述會造成先入為主的影響，干擾判讀的客觀性 。 不過回過頭來說，片子看到異狀與否，其實不能肯定患者身上一定有或沒有 病灶 ，也不能代表患者一定有或沒有甚麼 症狀 。因此對於患者實際的診斷及治療，還是 要參酌各種檢查和問診，不能偏廢 。 殺雞用牛刀，不會比較好 X-ray、CT、MRI等各種不同的檢查手段，各有其擅長。不是越貴的檢查就越好，就一定能查到疾病。重點在於 對於不同的組織、不同的病理狀況，使用不同的檢查手段，並仔細判讀參佐 才是對的。

皮膚疾病的三個層次觀點 由巨觀到微觀的三個層次 肉眼層次的皮膚病灶觀察 ：是所有皮膚病診斷的開始，也是最基本的鑑別診斷基礎。皮膚病灶背後隱含的疾病不見得只侷限在皮膚而已，也可能暗示著患者有著系統性的疾病。 顯微鏡層次的組織切片觀察 ：藉由表皮、真皮、皮下組織的各種型態，配合不同的染色，判讀後可以進行皮膚疾病的精確診斷。但需要大量的皮膚病裡知識 分子層次的生化基因觀察 ：生化與基因的檢查，可以了解疾病背後的根本機制，近年由於分子層次的研究成果也推出了很多皮膚科的有效新藥(特別是乾癬) 局部與整體 大抵皮膚疾病多以局部患處塗擦藥膏開始，若為全身多處且嚴重，塗擦除了費工，也可能是因為有系統性的病因，所以不見得能有很好的效果，這時候就需要口服類的藥物。主要有類固醇和免疫調節劑。 由此可以思考中醫對於皮膚病的治療，除了洗劑、藥膏等等局部塗擦以外， 傳統中醫面對皮膚病灶，會以分佈部位、病灶型態來分患者的體質及所處病況，並進一步辨證施治。也可以說是對於系統的整體調節 。 問診與醫者的思路 不論是西醫的見實習訓練，或是正規的中醫教育， 問診 總是很重要的一環。從祖宗八代到養了甚麼貓狗鼠鳥，從去了哪裡旅行到這幾天吃了甚麼雞鴨魚蝦，看你從事士農工商或是生過甚麼病、吃甚麼藥。各種資訊總是要問得一清二楚，藉此來拼湊組合分析患者的背景與其現在主訴、疾患的 關聯 。 醫者詢問問題的切入角度越精準、資訊提供者(患者、家屬)應答描述越準確、問診涵蓋的範圍越全面，越能接近患者的真實History，加上醫者的醫學專業知識與邏輯推理，先來對現有患者作「臆斷 Impression」。然後再加上理學檢查、檢驗等客觀數據，可以進一步對患者作「鑑別診斷differential diagnosis」 在教學門診中，我就親身經歷了一個case。患者的主訴是雙手手掌及左腳掌的慢性病灶，並且在問診的過程當中，患者敘述了十年的咖啡店工作經驗，並於不同店家使用不同的清潔劑，患處會有不同程度的好轉或惡化。他的工作經驗讓我的思考推理先連結至occupational contact factor，但這時候怎麼解釋左腳掌的病灶呢？莫非是產生了allergic reaction？ 當下在教學門診不能排除chronic eczematous dermatitis或是psoriasis...

偉大而奧妙的週期：生理週期 GnRH的pulse activity對於成功懷孕功能是很重要的；hypothalamic-pituitary disease會造成GnRH異常，例如 Hypothalamic suppression 、trauma、tumor、elevated prolactin也會造成GnRH下降。而 polycystic ovary syndrome (PCOS)的患者，會有 hyperinsulinemia ，這會造成pulse activity的異常增加而擾亂了FSH、LH的正常活動；因此以上這些異常都可能造成難以懷孕或是不孕。 GnRH與其說是內分泌不如說它是神經賀爾蒙，首先是分泌的部位及作用方式、位置，加上他的脈衝式的頻率呈現。但其轉化到下面幾階的FSH、LH的分泌、濾泡的E2、Progesterone，在整個月經週期就會呈現波浪狀的起伏規律(如果生理功能正常穩定的話) 參考：正常月經週期生理 (來源： uptodate (需login)) 參考：Menstrual cycle (來源： wikipedia ) 月經週期幾個可以注意的時間點和變化 ：LH surge和ovulation；Follicle / Corpus Luteum的形成、變化、消退；Endometrium的不同階段。了解其生理狀態的變化、各階段所代表的生理意義、賀爾蒙如何變化及互相影響，更重要的是，如何以中醫的角度去思考及理解月經生理的中醫生理意義，才能進一步使用中醫於月經週期調整。 基礎體溫 是一個以體溫量測紀錄直接連接月經週期生理意義的好方法，而且這個方法不用抽血、不需精密生化儀器、也不須醫護人員幫助就可以自己個人在居家量測。醫師也能方便參考數據，以了解目前患者的月經週期進程和穩定程度，中醫師可以參考並結合中醫其他望聞問切來判斷患者的陰陽氣血狀態，進而施治。 懷孕生產大不易：生理因素？社會因素！ 台灣的生育率屢創新低，媒體都已經報導到麻木了。例如自由時報在2017/12月的報導： 全球224國生育率 台灣倒數第3 。TVBS在2017/08月的報導： 「低結婚率」牽動「低生育率」　台灣麻煩大了 。生育這件事情，不論醫學如何進步，目前總有一個跨不過的基本條件：人的生育能力。除了正常排卵、正常精卵結合，還要有正常的懷胎十月並且平安生...