無盡山丘

越來越少的孩子，卻有一類疾病越來越多 隨著社會的少子化，新生兒越來越少；基因檢查、產前檢查的進步，許多發育早期的重大異常都可以發現和避免；因此當代新生兒出生時的各種異常都越來越少，疝氣、隱睪、腸道異常還是可見一定比例，有種狀況卻越來越多： 生殖器/尿道發育不全 的異常。例如Hypospadias。可能與現在的 環境汙染、環境賀爾蒙 有關？ 割不割？其實不要急 早期聽說家長喜歡在小孩出生後就安排割包皮，這次在小兒外科見習時，特別問了老師這個問題。老師非常認真地說了， 出生就割包皮其實毫無必要，甚至是有負面影響的！(例如： Meatal stenosis ) 。以目前的觀點，除非是種族/信仰因素特殊(例如猶太人男孩出生要割包皮)，其他則完全不鼓勵割包皮！ 小孩包皮過長，其實有幾個重點需要家長先注意：第一，平常有沒有推開來清潔，常推就容易開。第二，小孩是不是過胖了。如果都注意到這些細節了，還是擔心包皮過長或是推不開，可以到門診檢查，醫師檢查後處方以類固醇藥膏塗擦配合推開清潔，大約幾個月都會有所改善。 醫治的能力來自神 生命來自神的恩典，發生發育的過程如此奇妙難以測透。在小兒外科跟刀的過程中，最讓我印象深刻的是，即便老師已經非常資深、非常有經驗、技術非常純熟了，他在開始每一個手術之前，一定會帶整個手術室的同仁一同提名為手術的進行禱告，謙卑將整個手術交託到神的手裡，求神保守。 醫術再好，都有無法掌握的時候， 機率再低，人都不能保證甚麼， 惟要敬畏至高掌權者 心得：謙虛、謙卑、交託

扁鵲，不管你吃了甚麼，也給我來點 歸納醫學檢查的兩個方向：一個是看 實質 ，一個是看 功能 。 在沒有生化遺傳檢查、影像工具的年代，醫者只能以 「望診」、「觸診」、「扣診」、「聽診」、「脈診」 結合 「理學檢查」 、 「問診」 來推論其生理病理狀態。有了生化遺傳檢查，就多了一些功能性的指標；而有了影像工具，醫者就能看到皮相之下原來看不到生理病理實質。別說西醫了，就連中醫的歷史上，都有一段為人津津樂道的紀錄。那就是X-man扁鵲大哥阿。 扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。少時為人舍長。舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇之。長桑君亦知扁鵲非常人也。出入十餘年，乃呼扁鵲私坐，閒與語曰：「我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。」扁鵲曰：「敬諾。」乃出其 懷中藥 予扁鵲：「飲是以 上池之水 ，三十日當知物矣。」乃悉取其禁方書盡與扁鵲。忽然不見，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五藏癥結，特以診脈為名耳。為醫或在齊，或在趙。在趙者名扁鵲。        《扁鵲倉公列傳》  扁鵲大哥，你到底吃了甚麼，也給我來點吧~~~~~ (我看長桑君的懷中藥或是那個上池之水，應該都是富含放射性物質的吧XDDD) 不讀病歷的醫師 不同於其他科別的醫師，放射科的老師教我們，在看片子之前是不看病歷的。因為 看了病歷上的描述會造成先入為主的影響，干擾判讀的客觀性 。 不過回過頭來說，片子看到異狀與否，其實不能肯定患者身上一定有或沒有 病灶 ，也不能代表患者一定有或沒有甚麼 症狀 。因此對於患者實際的診斷及治療，還是 要參酌各種檢查和問診，不能偏廢 。 殺雞用牛刀，不會比較好 X-ray、CT、MRI等各種不同的檢查手段，各有其擅長。不是越貴的檢查就越好，就一定能查到疾病。重點在於 對於不同的組織、不同的病理狀況，使用不同的檢查手段，並仔細判讀參佐 才是對的。

皮膚疾病的三個層次觀點 由巨觀到微觀的三個層次 肉眼層次的皮膚病灶觀察 ：是所有皮膚病診斷的開始，也是最基本的鑑別診斷基礎。皮膚病灶背後隱含的疾病不見得只侷限在皮膚而已，也可能暗示著患者有著系統性的疾病。 顯微鏡層次的組織切片觀察 ：藉由表皮、真皮、皮下組織的各種型態，配合不同的染色，判讀後可以進行皮膚疾病的精確診斷。但需要大量的皮膚病裡知識 分子層次的生化基因觀察 ：生化與基因的檢查，可以了解疾病背後的根本機制，近年由於分子層次的研究成果也推出了很多皮膚科的有效新藥(特別是乾癬) 局部與整體 大抵皮膚疾病多以局部患處塗擦藥膏開始，若為全身多處且嚴重，塗擦除了費工，也可能是因為有系統性的病因，所以不見得能有很好的效果，這時候就需要口服類的藥物。主要有類固醇和免疫調節劑。 由此可以思考中醫對於皮膚病的治療，除了洗劑、藥膏等等局部塗擦以外， 傳統中醫面對皮膚病灶，會以分佈部位、病灶型態來分患者的體質及所處病況，並進一步辨證施治。也可以說是對於系統的整體調節 。 問診與醫者的思路 不論是西醫的見實習訓練，或是正規的中醫教育， 問診 總是很重要的一環。從祖宗八代到養了甚麼貓狗鼠鳥，從去了哪裡旅行到這幾天吃了甚麼雞鴨魚蝦，看你從事士農工商或是生過甚麼病、吃甚麼藥。各種資訊總是要問得一清二楚，藉此來拼湊組合分析患者的背景與其現在主訴、疾患的 關聯 。 醫者詢問問題的切入角度越精準、資訊提供者(患者、家屬)應答描述越準確、問診涵蓋的範圍越全面，越能接近患者的真實History，加上醫者的醫學專業知識與邏輯推理，先來對現有患者作「臆斷 Impression」。然後再加上理學檢查、檢驗等客觀數據，可以進一步對患者作「鑑別診斷differential diagnosis」 在教學門診中，我就親身經歷了一個case。患者的主訴是雙手手掌及左腳掌的慢性病灶，並且在問診的過程當中，患者敘述了十年的咖啡店工作經驗，並於不同店家使用不同的清潔劑，患處會有不同程度的好轉或惡化。他的工作經驗讓我的思考推理先連結至occupational contact factor，但這時候怎麼解釋左腳掌的病灶呢？莫非是產生了allergic reaction？ 當下在教學門診不能排除chronic eczematous dermatitis或是psoriasis...

偉大而奧妙的週期：生理週期 GnRH的pulse activity對於成功懷孕功能是很重要的；hypothalamic-pituitary disease會造成GnRH異常，例如 Hypothalamic suppression 、trauma、tumor、elevated prolactin也會造成GnRH下降。而 polycystic ovary syndrome (PCOS)的患者，會有 hyperinsulinemia ，這會造成pulse activity的異常增加而擾亂了FSH、LH的正常活動；因此以上這些異常都可能造成難以懷孕或是不孕。 GnRH與其說是內分泌不如說它是神經賀爾蒙，首先是分泌的部位及作用方式、位置，加上他的脈衝式的頻率呈現。但其轉化到下面幾階的FSH、LH的分泌、濾泡的E2、Progesterone，在整個月經週期就會呈現波浪狀的起伏規律(如果生理功能正常穩定的話) 參考：正常月經週期生理 (來源： uptodate (需login)) 參考：Menstrual cycle (來源： wikipedia ) 月經週期幾個可以注意的時間點和變化 ：LH surge和ovulation；Follicle / Corpus Luteum的形成、變化、消退；Endometrium的不同階段。了解其生理狀態的變化、各階段所代表的生理意義、賀爾蒙如何變化及互相影響，更重要的是，如何以中醫的角度去思考及理解月經生理的中醫生理意義，才能進一步使用中醫於月經週期調整。 基礎體溫 是一個以體溫量測紀錄直接連接月經週期生理意義的好方法，而且這個方法不用抽血、不需精密生化儀器、也不須醫護人員幫助就可以自己個人在居家量測。醫師也能方便參考數據，以了解目前患者的月經週期進程和穩定程度，中醫師可以參考並結合中醫其他望聞問切來判斷患者的陰陽氣血狀態，進而施治。 懷孕生產大不易：生理因素？社會因素！ 台灣的生育率屢創新低，媒體都已經報導到麻木了。例如自由時報在2017/12月的報導： 全球224國生育率 台灣倒數第3 。TVBS在2017/08月的報導： 「低結婚率」牽動「低生育率」　台灣麻煩大了 。生育這件事情，不論醫學如何進步，目前總有一個跨不過的基本條件：人的生育能力。除了正常排卵、正常精卵結合，還要有正常的懷胎十月並且平安生...

練習傾聽 這裡的醫病對話，強調 靜靜地聽，不帶評斷地聽，客觀地聽 。 繁忙生活中，四周的人們總是不停訴說著，深怕其他人聽不到。 健保制度下微薄的診金給付，點值還得要打折；也間接讓部分醫師在每診的有限時間內想著能處理越多患者越好。聽話的時間自然少了。 面對醫療專業議題的時候，資訊的不對等、溝通不良，也可能使得醫師不想聽、懶得聽、聽不下去而急著打斷患者的表達。 西醫隨著不同的科別， 「聽」 的著重點有所不同；理學檢查可以看到身體直接反應，觀察現在，推論過去和未來，這是聽身體說話；影像檢查直接看到結構的問題；血液生化檢查了解血液、體液當中的組成變化。在精神醫學的範疇內，要了解一個人的行為、想法及過去、現在的各種人生歷程，不好好聽患者(或患者周圍的家人朋友)說話，是無法深入剖析的，加上患者的精神情緒已經脆弱，傾聽者更是要謹慎、仔細、有耐心地去進行每次的會談。 生理-心理-社會 一個人的健康受到三個方面的影響：生理、心理、社會。是biopsychosocial model主要概念，簡單用網路上找的下圖來表示之： 若是更專注於心理健康。也可以用一樣的圖來大概呈現： 以幼年、成年前發病的精神疾病來說， 生理因素(基因、腦部、神經問題等) 就可能會佔很高的比重，而成年、老年的話，除了先天的生理因素外， 後天環境(家庭、教育、同儕等)、心理素質(應對、社交等) 都要列入考慮的因子。 以psychosis來說，因著男女生理的不同(可能是因著雌性賀爾蒙的因素)，早期發病的男生可能落在15-25歲，而女生可能落在25-35歲。 家庭的支持，或傷害？ 案例一：一個十五歲的少女想要尋死。媽媽之前全家跟阿嬤住，少女從小就被阿嬤用言語攻擊，例如「不如不要生妳出來」(卻又同時對其弟弟愛護有加)，少女從學齡前就會難過到用頭去撞牆壁，少女一直覺得自己活著沒甚麼意義，上了某女校交了好朋友，結果被好朋友出賣(霸凌？)了，因此尋短 案例二：四歲的小女孩。其父母在孩子一歲半時分開，目前還在打離婚官司。約定好隔周的周六去媽媽那裏過周末，但從上周起抗拒去媽媽那裡，且女童不願說原因。從那時候開始，在家晚上睡覺都會害怕，要關門，並且看到停車場都會害怕。(到底去媽媽那裏過夜的時候發生了甚麼事情？會讓他堅決不去，並且晚上會害怕睡覺) 案例三：三十八歲的跨...

WK13心得：復健科 進來復健見習之前，最好先把解剖學複習一遍(特別是神經肌肉的intervention，還有肩關節、髖關節、膝關節、踝關節) ， 原來馬偕早就有針灸科 ：原來很多年之前，馬偕醫院就已經有過針灸科。現在復健科很多資深的主治醫師當年都有開針灸診呢！這禮拜帶我們學長也是念了針灸所才來做復健科醫師的，他甚至還曾經跟過劉定明老師診(聽說是老師離開附醫前最後幾個月)，好羨慕啊！ 復健科與中醫骨傷科的結合 ：在學校的課程已經嘗試將復健科與中醫骨傷科做結合，這是好的開始，但課程當中，中西醫老師各自教各自的，較少嘗試做中西之間的結合融會貫通教學，我想是標準課程內容使然。應該可以做出更多優化。 復健與針灸經絡的相輔相成 ：復健科醫師很多都有一定程度的中醫了解，特別是在針灸經絡方面，經絡循行、穴位都熟，甚至都曾經使用過針灸。 復健科見習的必需性 ：復健科應該列為中醫學生在西醫見習的必修科別，甚至應該增加在復健科學習的週數。復健科的患者，幾乎可說與中醫門診可見的患者群100%重疊。 復健的多角團隊 ：在兩個禮拜前的 內分泌與新陳代謝科 ，我們看到了醫師、護理師、營養師三者之間很緊密的團隊運作。在這個禮拜的復健科，我們也看到醫師、職能治療師、物理治療師、語言治療師的合作架構，也許在不同醫療系統中，他們之間的溝通分工模式不同，但可以思考在中醫在治療的時候，自身可以發揮甚麼功能，與其他職別的醫療系統能有甚麼互動、合作，或是可以借鏡之處。 檢查： 理學檢查： Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Shoulder and Neck Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Hip Musculoskeletal Physical Exam: Knee Musculoskeletal Physical Exam: Ankle ROM： shoulder ROM 肌肉骨骼超音波檢查 ： 可以做即時的動態檢查 可以檢查軟組織腫瘤、滑囊發炎、肌腱斷裂、鈣化等軟組織疾患 肌電圖 X-ra...

WK12心得：一般外科 外科跟內科，是兩個完全不同的氣氛。 Acute abdomen的CT判讀： 近年來appendicitis的延誤診斷情況很嚴重，因為年輕醫師 過於仰賴CT，而忽略了患者的病史和初起症狀的理學檢查 。 總之CT對於early appendicitis的診斷力不好，臨床遇到急性患者來診，要先用病史詢問、理學檢查、Echo來完成診斷並及早處理。 「經期乳痛」患者，經診斷為ductal carcinoma。 以中醫婦科學來說，經期乳痛可能類似「經前乳脹」一節中敘述的內容。 經前乳脹定義：每於行經前或正值經期出現乳房脹滿疼痛，或乳頭癢痛，甚至痛不可觸衣者，稱為「經前乳脹」。 證型又分實證、虛證、虛中夾實證，各有不同的論治方向，不外疏肝理氣、和胃消積、通絡，虛證還需要滋腎養肝等等 從生理學來看，症狀若可循著月經週期而加重/緩解，可以往hormone週期變化和衍生的生理反應來思考。例如說乳房疼痛或因於組織的腫脹，而組織的腫脹則是經期而升高的賀爾蒙濃度所造成。若進一步確認其組織的生理特性，或許調整賀爾蒙便有治療效果。 一位患者來診，自述服用Tranexamic acid想達到美白的效果，結果月經也因此停了！？ Tranexamic acid的作用：止血，改善發炎腫脹。副作用之一是抑制黑色素。 吃藥物美白而罔顧自身健康，吃到連月經都停了。。。。